Dopo 7 mesi di silenzio, ventilab ritorna con un nuovo post, che non casualmente pubblico oggi, giorno del 15° compleanno di ventilab: il 10 gennaio 2010 veniva pubblicato il primo post ed in pochi mesi, inaspettatamente, è iniziata una sempre crescente attenzione alle nostre attività. Saluto e ringrazio le migliaia di persone che costantemente seguono il blog ed i nostri corsi: grazie!A breve sarà aggiornata anche la pagina dei corsi 2025, che anticipo saranno in numero ridotto rispetto agli ultimi anni. Come sempre, gli iscritti alla mailing list ne riceveranno comunicazione in anteprima (se hai ricevuto un avviso per la pubblicazione di questo post significa che sei già iscritto).
Entriamo ora nel merito del post di oggi. Nella figura 1 puoi vedere le curve del monitoraggio grafico di un ventilatore meccanico. Dalla loro analisi capiremo insieme come riconoscere la modalità di ventilazione utilizzata e la sua impostazione. Se vuoi puoi ora provare da solo e poi riprendere a leggere il post.
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| Figura 1 |
Questo viaggio a ritroso dalla pratica alla teoria è un esercizio fondamentale per tutti coloro che utilizzano la ventilazione meccanica perché addestra concretamente a due aspetti fondamentali:
- la conoscenza dei principi di funzionamento delle modalità di ventilazione;
- la comprensione dell’interazione paziente-ventilatore.
Credo sia evidente come queste capacità siano alla base di una scelta corretta della modalità di ventilazione e della sua impostazione.
Inizialmente può sembrare difficile raggiungere questo livello di competenza, ma in realtà ci si può arrivare con lo studio, l’esercizio e la perseveranza. Tra i nostri corsi, “Le modalità di ventilazione meccanica” e “Le curve della ventilazione meccanica” possono sicuramente essere di aiuto.
Procediamo ora nell’analisi.
Identificare la modalità di ventilazione
Per identificare la modalità di ventilazione meccanica questo dobbiamo analizzare 3 elementi fondamentali:
- la traccia che guida la ventilazione
- i livelli di pressione inspiratoria
- il criterio di ciclaggio
La traccia che guida la ventilazione
Quando impostiamo la ventilazione meccanica diamo di fatto al ventilatore uno tra questi due comandi principali:
- che pressione applicare. Se il comando principale è questo la ventilazione è pressometrica.
oppure
- che flusso erogare. Se il comando principale è questo la ventilazione è volumetrica (il volume è una traccia derivata dal flusso e pertanto è secondario ad esso).
Il comando principale è facilmente riconoscibile dal monitoraggio grafico, mentre possono essere ingannevoli i parametri impostati (ad esempio impostare un volume non equivale a fare una ventilazione volumetrica). In prima istanza possiamo identificare come comando principale come la traccia cha mantiene un valore costante durante l'inspirazione.
Le ventilazioni pressometriche hanno una pressione inspiratoria costante (che dipende dall’impostazione e dall’efficienza del ventilatore) ed un’onda di flusso inspiratorio che diventa decrescente dopo un picco iniziale (che dipende da compliance, resistenze ed attività inspiratoria del paziente).
Le ventilazioni volumetriche solitamente (ma non sempre) hanno costante il flusso inspiratorio e crescente la pressione inspiratoria.
Appare evidente evidente che nel nostro caso abbiamo a che fare con una ventilazione pressometrica (figura 2).
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| Figura 2 |
I livelli di pressione inspiratoria
Nella figura 3 puoi vedere i livelli di pressione applicata per ciascuna inspirazione, oltre alla pressione mantenuta durante l'espirazione (positive end-expiratory pressure, PEEP) di 5 cmH2O.
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| Figura 3 |
Nelle ventilazioni pressometriche le pressioni inspiratorie possono avere tre dinamiche diverse:
- le pressioni inspiratorie sono tutte uguali (figura 4): siamo in una ventilazione pressometrica “tradizionale” (ad esempio pressione controllata o pressione di supporto). Non ha questa caratteristica il caso che stiamo analizzando, che presenta una variabilità delle pressioni inspiratorie.
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| Figura 4 |
- vi sono due diversi livelli di pressione inspiratoria, che si alternano con regolarità (figura 5). Questo si verifica nella SIMV o nella BIPAP con una pressione di supporto inspiratorio. In queste modalità si possono infatti impostare un livello di pressione pressione per gli atti mandatori (che seguono la frequenza respiratoria impostata, linea rossa) ed un livello di pressione per gli atti assistiti (che segue una frequenza ad esclusivo controllo da parte del paziente, linea grigia). Anche questo non è il nostro caso, dal momento che ci sono più di due livelli di pressione inspiratori ed in più non si osserva una ritmica alternanza dei livelli applicati.
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| Figura 5 |
Il criterio di ciclaggio
Le ventilazioni pressometriche possono “ciclare” (cioè passare dall’inspirazione all’espirazione) in due modi: dopo il termine del tempo inspiratorio che è stato impostato (ciclate a tempo) oppure dopo il raggiungimento di un valore critico di flusso inspiratorio (ciclate a flusso). La pressione di supporto è l’unica modalità di ventilazione ciclata a flusso, tutte le altre ventilazioni pressometriche sono ciclate a tempo.
Nel ciclaggio a tempo il tempo di applicazione della pressione di insufflazione, che corrisponde al tempo inspiratorio (TI) impostato sul ventilatore, è uguale in tutti gli atti respiratori (figura 6, freccia orizzontale rossa).
Durante il tempo di applicazione della pressione inspiratoria, il ciclaggio a tempo consente che il flusso possa azzerarsi (generando una pausa di fine inspirazione, come evidenziato dai cerchi nel pannello di sinistra della figura 6) o anche diventare negativo (iniziando un’espirazione durante il tempo inspiratorio, come evidenziato dai cerchi nel pannello di destra della figura 6).
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| Figura 6 |
Se il ciclaggio è a flusso invece la durata del tempo di pressione inspiratoria può essere variabile da respiro a respiro (non esiste un tempo inspiratorio predeterminato) e non ci possono essere momenti di flusso zero o negativo nella parte finale del periodo di pressione inspiratoria. Questo è il caso del nostro paziente (figura 7) e possiamo quindi concludere che egli sta ricevendo una pressione di supporto a target di volume.
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| Figura 7 |
Prevedere l’impostazione del ventilatore.
Prima di mostrare il pannello di impostazione, vediamo quanto correttamente riusciamo a ricavare i parametri impostati dall’osservazione del monitoraggio.
Volume target.
Abbiamo identificato una pressione di supporto a target di volume. Il volume target è sicuramente il comando principale: come possiamo capire a che valore che è stato impostato? Analizziamo la figura 8, dettaglio della figura 1, nella quale sono riportate le misure (rilevate con il cursore del ventilatore) delle pressioni applicate e dei volumi correnti espiratori.
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| Figura 8 |
Hai notato che l’ultimo volume corrente è inferiore al penultimo nonostante una maggior pressione inspiratoria? Perchè? Questo lo analizzeremo nel prossimo post.
PEEP
La PEEP è 5 cmH2O come già evidenziato nella figura 3.
Impostazione del ciclaggio
Il trigger espiratorio è il comando che cicla il ventilatore dall'inspirazione all'espirazione quando il flusso inspiratorio raggiunge la percentuale impostata rispetto al picco di flusso. La figura 9 chiarisce il concetto. La traccia di flusso degli ultimi due respiri consente di vedere bene sia il picco di flusso che il punto in cui il flusso inspiratorio smette di decrescere gradualmente per scendere perpendicolarmente verso lo 0 (punto di ciclaggio del ventilatore). In questo caso entrambi i respiri hanno i medesimi picco di flusso (68 l/min) e flusso al ciclaggio (7 l/min). Il trigger espiratorio è il rapporto tra il flusso al ciclaggio ed il picco di flusso, in questo caso 7 / 68 = 0.102 = 10.2%. E’ quindi abbastanza facile prevedere che il trigger espiratorio sia stato impostato al 10%.
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| Figura 9 |
Rampa
La rampa è il tempo che una ventilazione pressometrica impiega a da quando inizia ad aumentare al raggiungimento del valore di pressione inspiratoria. Nella figura 10 è indicato graficamente per due respiri e corrisponde all’intervello di tempo tra le due linee bianche tratteggiate verticali.
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| Figura 10 |
Dalla lettura del monitoraggio abbiamo quindi intuito che la pressione di supporto a target di volume dovrebbe avere volume target superiore (non di molto) a 410 ml, PEEP 5 cmH2O, trigger espiratorio 10% e rampa 60 ms. Vediamo ora come era effettivamente impostato il ventilatore (il trigger espiratorio viene indicato come “ETS”):
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| Figura 11 |
Conclusioni
Dall’analisi del monitoraggio grafico è possibile identificare la modalità di ventilazione e la sua impostazione.
Per fare questo abbiamo analizzato 7 elementi:
1) la traccia che guida (quella con l'onda quadra) la ventilazione per capire se la ventilazione è volumetrica o pressometrica
2) i livelli di pressione inspiratoria per trovare la "famiglia" di modalità di ventilazione pressometrica
3) il criterio di ciclaggio per definire con precisione la modalità
4) pressione applicata e volume corrente per capire l'impostazione di volume target (se le pressioni inspiratorie sono diverse tra loro) o della pressione inspiratoria
5) la pressione espiratoria per definire la PEEP
6) il rapporto flusso al ciclaggio / picco di flusso per individuare il trigger espiratorio, cioè l'impostazione del ciclaggio. Nelle ventilazioni ciclate a tempo si deve misurare il tempo di insufflazione per capire l'impostazione del tempo inspiratorio
7) la velocità di salita della pressione inspiratoria per stimare la rampa.
Con lo studio delle modalità di ventilazione e dell’interpretazione del monitoraggio grafico, dopo un adeguato periodo di pratica quotidiana, si riesce a vedere sul monitoraggio tutto ciò che abbiamo impostato al paziente e se questo è adeguato alle sue necessità ed ai nostri obiettivi clinici. Ed ogni cambio di modalità di ventilazione e/o impostazione del ventilatore sarà un processo consapevole e ragionato.
Nel prossimo post approfondiremo la conoscenza della pressione di supporto a target di volume: come funziona, quando può essere utile e quando invece è meglio evitarla, con che criterio impostarla.
Buon 2025 ed un sorriso a tutti gli amici di ventilab.
E' sempre un utile piacere leggere i post di ventilab. Buon compleanno e grazie!
RispondiEliminaGrazie di cuore, Laura.
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