Modalità di ventilazione e monitoraggio grafico.

La scorsa settimana ho pubblicato una striscia di 7 secondi delle curve di pressione e flusso di un paziente sottoposto a ventilazione meccanica ed ho chiesto di proporre anonimamente la propia interpretazione. In questa settimana un migliaio di persone hanno letto il post ed una cinquantina hanno fornito la propria interpetazione delle curve.

Ho letto con attenzione tutte le risposte ed ho notato una cosa: quasi tutti i lettori di ventilab hanno concentrato la propria attenzione su aspetti diversi da quello che io avevo in mente di discutere: quante cose ci possono dire solo 7 secondi di monitoraggio delle curve di pressione e flusso! Sono davvero contento di aver fatto esprimere voi prima di me, aver ascoltato prima di parlare mi consente di proporre più livelli di lettura di questa breve striscia, arrivando a renderla più esaustiva.

Ho quindi deciso di proporre una serie di post ravvicinati nei quale rifletteremo su tutte le considerazioni che i lettori di ventilab hanno scritto nel modulo del post del 29/12/2021. 

Lascerò per ultimo il post in cui spiegherò perchè questo monitoraggio ha attirato la mia attenzione e come ha consentito di individuare e risolvere un problema.

Oggi vediamo cosa si può capire da questi 7 secondi sulla modalità di ventilazione e sull'impostazione del ventilatore.

Quale è la modalità ed impostazione della ventilazione?

Riconoscere la modalità e l'impostazione della ventilazione dal monitoraggio grafico, cioè dalle semplici curve di pressione e flusso, significa aver capito veramente la ventilazione meccanica. E' un esercizio che invito a fare SEMPRE: è il solo modo per arrivare a comprendere come funziona realmente la ventilazione meccanica, superando la coltre di idee fumose che spesso ne ostacola la corretta interpretazione.

Ripropongo nella figura 1 l'immagine del monitoraggio:

Figura 1

L'impostazione della ventilazione è stata stimata con una pressione inspiratoria approssimativamente tra i 25 ed i28 cmH₂O ed una PEEP tra 5 e 7 cmH₂O: risposte ragionevoli, dalle immagini non si poteva certamente essere più precisi. Nella realtà la pressione applicata era 24 cmH₂O e la PEEP 6 cmH₂O.

E' stata notato che la durata di inspirazione ed espirazione è simile e quindi il rapporto I:E è 1:1 e che la frequenza respiratoria è circa 25/min. Il calcolo della frequenza respiratoria è semplice: in circa 7 secondi vediamo quasi completamente tre respiri (manca solo l'ultimo pezzettino dell'espirazione dell'ultimo respiro). Se divido i 7 secondi per 3 ottengo la durata di un respiro (2.33") approssimata per difetto, la arrotondo quindi per eccesso a 2.4". Se un respiro dura circa 2.4", la frequenza respiratoria è circa 25/min, con un tempo inspiratorio di 1.2" ed uno espiratorio lungo altrettanto. Essendo stato detto che il volume corrente era 230 ml, la ventilazione/minuto era 5.75 l/min.

Le modalità di ventilazione proposte sono state: ventilazione pressometrica, pressione controllata, pressione controllata a target di volume, pressione assistita controllata, APRV.

Tutte queste risposte potrebbero essere giuste, ma solo una è certamente corretta: è genericamente una ventilazione pressometrica, non ci sono elementi per essere più precisi. Caratteristica della ventilazione pressometrica è la pressione inspiratoria costante ed il flusso inspiratorio decrescente, caratteristiche entrambe presenti, come puoi vedere nella parte "insp" nella figura 2:

Figura 2

Queste sono le caratteristiche comuni a tutte le ventilazioni pressometriche. Poichè, ad eccezione di volume controllato, NAVA e PAV, tutte le altre modalità di ventilazione sono pressometriche, non abbiamo fatto un gran passo avanti. 

Da questa considerazione ne emerge un'altra: se quasi tutte le modalità di ventilazione sono pressometriche, la modalità di ventilazione è davvero importante? Come sa bene chi ha seguito qualche nostro corso, a mio parere la modalità di ventilazione è poco importante, ma fondamentale è la sua corretta impostazione. In altre parole si può gestire indifferentemente bene un paziente con diverse modalità di ventilazione se sono ben impostati in ciascuna di esse i parametri ventilatori. Allo stesso modo un paziente può essere ventilato inadeguatamente con qualsiasi modalità di ventilazione se la sua impostazione non è appropriata.

Comunicare che un paziente sta ventilando con pressione di supporto (o qualsiasi altra modalità) è un'informazione di pochissimo valore, se non si specifica perlomeno quanto è il supporto applicato, quanto il volume corrente e la frequenza respiratoria che ne originano, come è il profilo di flusso, se sono presenti asincronie ed eventualmente quali, come è la coordinazione toraco-addominale, se sono utilizzati i muscoli accessori dell'inspirazione.

Tornando al nostro caso, possiamo dire quindi che è una ventilazione pressometrica. Tra la famiglia delle ventilazioni pressometriche, ne possiamo escludere con certezza una: la pressione di supporto. Durante il tempo inspiratorio vediamo un periodo di pausa, che non può MAI esistere in pressione di supporto perchè il ciclaggio a flusso fa sì che l'inspirazione termini SEMPRE quando c'è ancora flusso inspiratorio (vedi post del 27/12/2017).

Dalle immagini non è possibile distinguere se sia una ventilazione a pressione controllata o una pressione controllata a target di volume (nei diversi ventilatori chiamata PCV-VG, PRVC, IPPV con autoflow, APV, PC-target vent, BiLevel volume adattivo, ecc..): in caso di paziente passivo le due ventilazioni sono indistinguibili dal monitoraggio grafico perchè sono entrambe pressioni controllate. La differenza sarà rilevabile solo dal pannello di impostazione: nella pressione controllata si imposta la pressione da applicare (e il volume corrente è variabile), in quella a target di volume si imposta il volume corrente desiderato e il ventilatore fa una pressione controllata variabile, modificando costantemente la pressione erogata per ottenere il volume desiderato. Nel nostro esempio era una ventilazione a target di volume, cioè si voleva proprio ottenere il volume corrente di 230 ml

La ventilazione a pressione assistita-controllata è una pressometrica controllata con il trigger attivato dal paziente. Nella figura 1 vedi l'attivazione del trigger? Se sì, è una assitita-controllata, altrimenti è una ventilazione controllata. L'interazione paziente ventilatore sarà discussa nel prossimo post.

Infine è stata proposta la APRV (Airway Pressure Release Ventilation) come possibile modalità di ventilazione impostata (per un approfondimento vedi il post del 11/02/2015). La APRV è una BIPAP, cioè alterna due livelli di pressione che consentono al paziente di respirare spontaneamente in qualsiasi fase. In altre parole, è l'alternarsi di due CPAP. A differenza però della BIPAP (una ventilazione definita parzialmente asincrona), la APRV dovrebbe essere completamente asincrona, cioè non tenere conto dell'attività respoiratoria spontanea del paziente nel ritmico passaggio tra una pressione più alta (P_alta) ed una pressione più bassa (P_bassa). Il razionale di questo approccio è molto interessante (non sempre la sincronia è un bene), se interessa ne discuteremo nei commenti. 

Tipicamente la APRV dovrebbe essere impostata con un tempo di P_alta decisamente più lungo del tempo di P_bassa. Se la ventilazione proposta in figura 1 fosse una APRV, P_alta (che corrisponderebbe al periodo "insp" della figura 2) sarebbe  25-28 cmH₂O e P_bassa (che corrisponderebbe a "esp" in figura 2) 5-7 cmH₂O, entrambe con la stessa durata di 1.2": una scelta possibile, seppur non tipica della APRV. Le increspature che si vedono sulla curva di pressione a livello di P_alta sarebbero da interpretare come segni dell'attività respiratoria spontanea del paziente. Come abbiamo detto in precedenza la ventilazione veramente impostata era una pressometrica a target di volume, ma dalla schermata proposta ci poteva stare anche la APRV.

Finiamo qui il nostro esercizio di lettura della ventilazione meccanica dalle curve di pressione e flusso. Proseguiremo la prossima settimana discutendo le tante riflessioni che avete fatto sull'interazione paziente-ventilatore.

Come sempre, un sorriso a tutti gli amici di ventilab.