Ventilazione meccanica e polmonite da coronavirus

Come forse avrete sentito dire, in Italia si stanno verificando casi di malattia da coronavirus (COVID-19, Coronavirus disease), causata dal virus denominato severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). E qui in Lombardia abbiamo diversi casi di COVID-19, per ora più che in altre regioni di Italia.

Questa settimana ho iniziato a ventilare i pazienti con COVID-19 e voglio condividere la mia esperienza (nulla di più) con i lettori di ventilab. Magari domani dovrai farlo anche tu…

La COVID-19 è una malattia caratterizzata da una polmonite infiltrati interstiziali,  che rientra a pieno nella definzione di ARDS: è una condizione acuta con ipossiemia grave e infiltrati polmonari bilaterali non attribuibile ad una disfunzione ventricolare sinistra. Ma dal punto di vista ventilatorio ha qualche peculiarità rispetto alle ARDS a cui siamo abitauti.

Nei casi che ho seguito la caratteristica principale è la grave ipossiemia associata ad una compliance dell’apparato respiratorio superiore a quella che normalmente vedo nei casi di grave ARDS.

Nella mia personale esperienza, il paziente “tipo” con COVID-19, che ha una gravissima disfunzione polmonare, con un PaO₂/FIO₂ di circa 100 mmHg (anche meno) (vedi post del 31/01/2020), ed una meccanica respiratoria solo lievemente peggiore di quella dei pazienti ventilati senza ARDS, con una compliance dell’apparato respiratorio di circa 40 ml/cmH₂O. Si ha quindi spesso a che fare con un paziente gravemente ipossico ma “facile” da ventilare. La compliance quantifica quanti ml di gas entrano nei polmoni aumentando di 1 cmH₂O la pressione nelle vie aeree: se la compliance è 40 ml/cmH₂O, saranno necessari 10 cmH₂O per erogare un volume corrente di 400 ml (cioè circa i 6 ml/kg di peso ideale). Questi 10 cmH₂O sono la driving pressure, che ha un valore ritenuto di assoluta sicurezza (ben al di sotto dei 14-15 cmH₂O) (vedi post del 26/02/2016).

Il paziente tipo con COVID-19 se fa un PEEP trial (vedi post del 06/10/2013), spesso ha driving pressure basse e costanti fino a valori di PEEP relativamente elevati (15-20 cmH₂O). Quando mi trovo in queste condizioni con i pazienti con ARDS senza COVID-19, di solito scelgo il valore di PEEP più basso associato alla minor driving pressure (spesso inferiore a 10 cmH₂O) e regolo la FIO₂ per ottenere una saturazione di 90-95 %. Nel paziente con COVID-19 questo approccio funziona male. Bisogna infatti aumentare molto la FIO₂ (fino a 0.9-1) per garantire una ossigenazione appena sufficiente. Se invece si aumenta la PEEP fino ai valori più elevati (sempre associati alla minima driving pressure), si ottiene un’ossigenazione sufficiente con FIO₂ molto più basse (0.5-0.7). Quindi spesso si ritrova con PEEP dell’ordine dei 12-15 cmH₂O anche chi, come me, è spesso abituato a utilizzare con PEEP inferiori.

Il paziente tipo con COVID-19 che ho imparato a conoscere questa settimana di solito risponde bene alla pronazione (vedi post del 26/05/2013), pratica che solitamente riservo ai casi veramente gravi di ARDS: cicli di pronazione di circa 16 ore ciascuno sono quindi utili per i primi due-tre giorni.

Il paziente tipo con COVID-19, non gradisce molto la ventilazione non-invasiva. Se ha un’ipossiemia grave, la ventilazione non-invasiva spesso rinvia l’inizio della terapia efficace, che è l’intubazione tracheale con la ventilazione meccanica invasiva. Se si insiste con la ventilazione non-invasiva si rischia concretamente di ritrovarsi il giorno dopo un paziente molto più grave da curare, come capita spesso con i pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica. Da considerare che il paziente con COVID-19, grazie alla sua buona compliance, spesso è in grado di mantenere il respiro spontaneo con poco sforzo (anche con un deleterio volume corrente elevato). Come abbiamo a visto in precedenza, più è alta la compliance, minore è la pressione necessaria per generare il volume corrente. Pertanto il paziente con COVID-19 arriva alla fatica dei muscoli respiratoria più tardi del tipico paziente con ARDS e bassa compliance: è falsamente tranquillizzante, ma può progredire subdolamente verso un peggioramente drammatico non anticipato da una grave dispnea a riposo.

In sintesi le prime impressioni sulla ventilazione meccanica nei pazienti con COVID-19:

• non insistere con la ventilazione non-invasiva nei casi gravi;
• utilizzare la PEEP che contemporaneamente minimizza la driving pressure e migliora l’ossigenazione (diversamente da altre forme di ARDS, l’ossigenazione conta…), quindi una PEEP più elevata che in altri pazienti;
• pronare precocemente i pazienti più gravi (cioè quasi tutti);
• avere pazienza, molta pazienza: nella prima settimana i pazienti possono migliorare, ma non sono certi pronti per iniziare il weaning. prima o poi arriverà anche questo momento…

Come sempre, un sorriso agli amici di ventilab. Con l’augurio di mantenere l’entusiasmo e la tenacia anche nei momenti più impegnativi: è qui che si fa la differenza…