Viene proposto sempre più di frequente l’utilizzo di scale comportamentali per la valutazione del dolore nel paziente che non è in grado di comunicare. Le due scale più accreditate sono la Behavioral Pain Scale (BPS) (1) (figura 1) e la Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) (2) (figura 2), il cui uso è consigliato ormai da tutte le linee guida sulla gestione del dolore nel paziente critico.
Figura 1
Queste scale attribuiscono punteggi all’espressione del volto, a posizione e movimenti del corpo ed al cosiddetto “adattamento” alla ventilazione meccanica. Quest’ultimo concetto, espresso in termini più appropriati, è l’interazione paziente-ventilatore, argomento a cui anche ventilab attribuisce da sempre grande importanza. Quindi le scale comportamentali utilizzano le asincronie per la valutazione del dolore.
Figura 2
Nella BPS e nel CPOT non si pretende certo di analizzare tutta l’interazione paziente-ventilatore, ma solo di rilevare quelle grossolane asincronie che possono far suonare l’allarme del ventilatore meccanico. Queste asincronie sono quelle che aumentano la pressione nelle vie aeree oltre il limite prefissato. Vediamo un esempio nella figura 3.
Figura 3
Cerchiamo di capire perché succede. La curva gialla è la pressione delle aeree, quella verde è il flusso. Vediamo che i picchi di pressione che allarmano il ventilatore si verificano nell’ultima fase del flusso inspiratorio. Anzi, l’attivazione dell’allarme di pressione è proprio un evento che fa cessare il flusso inspiratorio ed apre l’espirazione. Se questo diventa frequente, la ventilazione meccanica può divenire anche impossibile.
Ora facciamo attenzione anche alla traccia bianca che compare insieme alla curva gialla. Quando la traccia bianca sale, il paziente inspira, quando scende invece espira. Vediamo una totale asincronia tra i periodi inspiratorio ed espiratorio del paziente (traccia bianca) e quelli del ventilatore (traccia verde). La pressione delle vie aeree (traccia gialla) si avvia verso il limite di allarme quando il paziente inizia ad espirare (la traccia bianca inizia a scendere) mentre il ventilatore cerca di erogare ancora flusso inspiratorio (traccia verde al di sopra dello zero).
Questa asincronia è un ciclaggio ritardato. L’attivazione dell’allarme di pressione si può verificare in particolare durante la ventilazione a volume controllato, come nell’esempio in figura 3. Per risolvere l’asincronia e far cessare l’attivazione dell’allarme possiamo migliorare l’impostazione della ventilazione a volume controllato oppure cambiare modalità di ventilazione. Nelle ventilazioni ciclate a flusso (pressione di supporto) se questa asincronia persiste, è perlomeno silenziosa ed un occhio poco esperto non se ne accorge.
Torniamo a BPS e CPOT. Sia nella BPS che nel CPOT si interpretano, di fatto, alcune grossolane asincronie come espressione di dolore. Ma che caspita c’entrano le asincronie con il dolore? Il paziente “contrasta” il ventilatore se questo è impostato male. Ed il problema può essere risolto adeguando l’impostazione del ventilatore. Migliorando l’impostazione del ventilatore, abbiamo forse tolto dolore ad un paziente che lo aveva? Nelle ventilazioni ciclate a flusso il paziente di fatto non può “contrastare”, mentre il quelle ciclate a tempo (in particolare il volume controllato) questo accade senza un buon setting del ventilatore. Vuol dire che in pressione di supporto si ha meno dolore che in volume controllato? Siamo evidentemente nel campo dell’assurdo. Che siano forse assurdi anche BPS e CPOT?
Qualche dubbio a me viene. Entrambe le scale del dolore nascono utilizzando variabili selezionate arbitrariamente e non per una dimostrata associazione con il dolore. Di fatto gli autori hanno semplicemente deciso dovessero essere quelle e che dovessero avere i punteggi che essi hanno ritenuto appropriati. È facile inventare score così… Ma se funzionano, visto che si sente sempre dire che sono validate, ce ne potremmo fare una ragione. Ma diamo una rapida occhiata a come BPS e CPOT sono stati validati.
Il BPS è stato “validato” confrontando il punteggio ottenuto durante stimoli ritenuti dolorosi (mobilizzazione o tracheoaspirazione) con quello rilevato durante stimoli ritenuti non dolorosi (applicazione calze compressive o medicazione del catetere venoso centrale). Lascio a ciascuno i commenti sulla scelta di questi stimoli (la tracheoaspirazione non interferisce di per sè forse con la ventilazione?). E accenno solo il fatto che è stato utilizzato un approccio statistico scorretto (i classici test parametrici su dati ordinali evidentemente non distribuiti normalmente).
Entriamo nel merito: il punteggio del BPS può variare da 3 a 12. Nello studio di “validazione” la media del BPS durante le procedure dolorose era tra 4 e 5, mentre durante le procedure non dolorose era tra 3 e 4. Quindi, in media, 1 punto di differenza tra dolore e non dolore. Quando la stessa procedura dolorosa era ripetuta nello stesso paziente, il punteggio del BPS era diverso di almeno 1 punto 14 volte su 31. Cioè la differenza di BPS tra procedure dolorose identiche nello stesso paziente era spesso simile alla differenza media tra procedure dolorose e non dolorose. La concordanza della misurazione del BPS tra diversi operatori è poi stata fatta considerando concordi le valutazioni che differivano di 1 punto… (che abbiamo visto essere la differenza media tra dolore e non dolore…).
Il punteggio di BPS in quasi tutti i pazienti dello studio di “validazione” era inferiore a 8 (gli stessi autori scrivono che per questo motivo non sono stati in grado di valutare la validità dello score sopra 8). Quindi si è inventato uno score che consente una variazione di 10 punti (da 3 a 12), ed alla fine sappiamo che funziona piuttosto male sulla prima metà della scala.
Per brevità, solo una piccola nota dello studio di validazione del CPOT: si nota nei risultati che avevano un CPOT di 2 sia pazienti che dichiaravano di avere dolore che quelli che non riferivano dolore. Penso basti questo.
Come possiamo vedere, BPS e CPOT non solo non hanno un razionale clinico-fisiologico e nemmeno un solido costrutto metodologico, ma sono tutt’altro che validati se andiamo a leggere la letteratura originale (ma tanto non lo fa nessuno…).
Restituiamo quindi le asincronie al complesso mondo dell’interazione paziente-ventilatore ed abituiamoci a gestire la complessità invece che impigrirci nella banalizzazione. Certamente le asincronie possono essere frequenti nei pazienti con drive e frequenza respiratoria elevati, come ad esempio quelli con dolore, con febbre, con agitazione, con elevato spazio morto, con ipossiemia, con acidosi metabolica, con iperventilazione centrale,… ma a ciascun problema diamo una soluzione appropriata.
Ancora il tempo per una domanda ed una considerazione prima di salutare.
La domanda. Abbiamo proprio bisogno di dare un numero per sapere se un paziente ha un dolore da trattare? Riteniamo che, nei soggetti incapaci di comunicare correttamente il proprio dolore, scale idiote siano migliori della capacità dell’essere umano di vedere la sofferenza sul volto e sul corpo dei propri simili? È oggettività o ubriacatura da punteggi? Per definizione non si può oggettivare il dolore altrui, siamo però capacissimi di vederlo, fa parte della nostra competenza di esseri umani. Purtroppo quando entriamo in ospedale rischiamo di sminuire quest’ultima competenza a favore di sedicenti oggettività.
La considerazione. Ormai ci si riempie la bocca di linee-guida e strumenti validati. Si crede ad una medicina che produce certezze. Purtroppo (e per fortuna) non è così. L’accettazione acritica di linee-guida, quasi regolarmente prive di raccomandazioni 1A (questo dovrebbe far riflettere…), e di strumenti validati (spesso allo stesso livello di BPS e CPOT) rischia di privare il medico dell’abitudine elementare al ragionamento clinico, della capacità di approfondimento e dell’entusiasmo nel proprio lavoro. Sfruttiamo il prezioso lavoro che per tutti compiono coloro che fanno le linee-guida, ma ad esse cerchiamo sempre di affiancare la nostra capacità critica, evitiamo un atteggiamento di religioso rispetto che deve eventualmente essere riservato a misteri ben più profondi. Cerchiamo sempre di capire e di conoscere in prima persona tutto quello che possiamo.
Un sorriso a tutti gli amici di ventilab, come sempre.
1) Payen JF et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001; 29:2258-63
2) Gélinas C et al. Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in adult patients. Am J Crit Care 2006; 15:420–427
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