Delirium e ARDS

In uno degli ultimi numeri del American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine è apparso un articolo che evidenzia che i pazienti con ARDS sviluppano delirium più spesso (e per più giorni) rispetto ai pazienti ventilati senza ARDS (1).  Oggi cercheremo di chiarire il significato fisiopatologico e clinico del legame tra delirium e ARDS.

Il delirium è una condizione che si sta rivelando di grande rilevanza in Terapia Intensiva. Infatti moltissimi pazienti critici hanno almeno un episodio di delirium (tra il 25% ed il 90% in funzione del tipo di popolazione) e la sua diagnosi si associa ad un aumento della mortalità, della durata della degenza e dei disturbi cognitivi a lungo termine.

Il delirium è un disturbo acuto dell’attenzione, della consapevolezza e della cognitività, spesso fluttuante, che è la diretta conseguenza di un’altra malattia (oppure secondario a intossicazione, astinenza o tossici) (2). Nei pazienti in Terapia Intensiva è possibile porre la diagnosi di delirium utilizzando il “Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit” (CAM-ICU) (3), uno strumento validato che consente anche a medici ed infermieri una diagnosi accurata esplorando in maniera strutturata tre componenti del delirium: le modificazioni acute dello stato di coscienza, la disattenzione ed il pensiero disorganizzato. Il CAM-ICU è semplice e veloce, ma deve essere capito bene ed eseguito con cura per arrivare ad una diagnosi attendibile: per questo suggerisco vivamente di leggere con attenzione il manuale ufficiale della versione italiana, che puoi scaricare da qui: http://icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training_Italian.pdf.

Se riflettiamo sulla definizione di delirium, ci rendiamo conto che esso descrive un anomalo funzionamento dell’encefalo (cioè una disfunzione cerebrale) secondario da un’altra malattia (trascureremo in questo post il delirium indotto da farmaci o tossici). Nel paziente in Terapia Intensiva è spesso la malattia principale causa una risposta infiammatoria sistemica, con squilibri neurovegetativi e neuroendocrini, tutti possibili meccanismi patogenetici del delirium (4). Per questo motivo il delirium è così frequente nei pazienti critici e segna un aggravamento della malattia principale, la quale ha esteso i propri effetti sull’encefalo, e spesso deve essere visti nell’ambito di una insufficienza multi-organo.

Proviamo ad immaginare due ipotetici pazienti, Mario e Pippo (sempre loro), entrambi settantenni ipertesi e diabetici, ricoverati in Terapia Intensiva per polmonite e sottoposti a ventilazione meccanica.

Mario è oligurico dal momento del ricovero e dopo 24 ore inizia anche ad avere ipotensione che deve essere trattata con l’infusione di noradrenalina. La creatinina, normale prima del ricovero, è 2 g/dL. Mario è ben vigile, tranquillo e ben collaborante con il personale del reparto, risponde in maniera appropriata alle domande che gli vengono poste scrivendo su una lavagnetta. Possiamo senz’altro dire che Mario ha una insufficienza multi-organo (insufficienza respiratoria, insufficienza cardiovascolare ed insufficienza renale) che ha come causa iniziale la polmonite.

Pippo, suo vicino di letto, dopo 24 ore di ricovero è normoteso ed ha la diuresi nella norma. Tende però ad assopirsi facilmente e bisogna ripetergli più volte una domanda prima di poter ottenere una qualche risposta. Ogni tanto quando si sveglia, si stacca gli elettrodi del monitoraggio elettrocardiografico e li tiene in mano fissandoli con aria assente. Nel corso della notte ha avuto un periodo di intensa agitazione, con comportamenti aggressivi verso il personale del reparto. I sintomi di Pippo supportano chiaramente la diagnosi di delirium: anche Pippo ha un quadro di insufficienza multi-organo (insufficienza respiratoria e disfunzione neurologica), pur mantenendosi normali la funzione cardiovascolare e renale.

Ora torniamo alla nostra cara ARDS e cerchiamo di capire cosa può legarla al delirium. La ARDS è una malattia infiammatoria del polmone, con la capacità di determinare danni anche agli organi extrapolmonari a causa della liberazione di citochine e mediatori dell’infiammazionenella circolazione sistemica (5,6). È quindi ben comprensibile una elevata prevalenza di delirium in corso di ARDS, già solo per la capacità dell’infiammazione sistemica di giungere alle cellule cerebrali ed indurre un danno la cui manifestazione clinica può essere il delirium. Inoltre ben sappiamo che la stessa ventilazione meccanica, quando non viene guidata dalla ricerca della PEEP per la miglior compliance e da un’accurata riduzione dello stress polmonare a fine inspirazione, può di per sè aggravare l’infiammazione polmonare e sistemica e favorire le insufficienze d’organo extrapolmonari (5,6).

A questo punto capiamo perché ARDS e delirium possono andare in tandem: è possibile interpretare il delirium come la conseguenza della risposta infiammatoria (oltreché delle alterazioni neurormonali, neurovegetative, neurotrasmettitoriali, …) che si dirige verso l’encefalo partendo dai polmoni e da altri organi e tessuti. L’effetto è un danno alle cellule cerebrali che, nei casi meno drammatici, si può manifestare come delirium, mentre nei casi più gravi può produrre anche coma.

Molti pazienti con ARDS soffrono persistenti disturbi cognitivi dopo la dimissione dall’ospedale (7) ed è ben nota l’associazione tra delirium e disturbi cognitivi a lungo termine: possiamo quindi ipotizzare che se riuscissimo a ridurre l’incidenza e la durata del delirium nei pazienti con ARDS, forse potremmo anche ridurne le sequele neuropsicologiche croniche. Ma come raggiungere questo risultato? Il post è già abbastanza lungo, avremo probabilmente modo di tornare in futuro su questo argomento. Nel frattempo, per chi fosse interessato, segnalo che affronterò le problematiche legate alla prevenzione del delirium il 18 aprile dalle 14 alle 15 a Firenze nell’ambito del bel workshop (promosso, tra gli altri, anche dalla SIAARTI) su “Il delirium nei diversi setting di cura” che si terrà in occasione del 15° Congresso Nazionale dell’Associazione Italiana di Psicogeriatria. Chi fosse interessato, può trovare la locandina cliccando qui (anche se non è specificato, il costo dell’iscrizione per gli specializzandi è ridotto a 30 euro).

Un sorriso a tutti gli amici di ventilab.

Bibliografia.
1) Hsieh SJ et al. The association between Acute Respiratory Distress Syndrome, delirium, and in-hospital mortality in Intensive Care Unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191:71-8
2) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th edition. Arlington, VA: 2013.
3) Ely EW et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) . Crit Care Med 2001; 29:1370-9
4) Maldonado JR. Neuropathogenesis of delirium: review of current etiologic theories and common pathways. Am J Geriatr Psychiatry 2013; 21:1190-1222
5) Ranieri MV et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A randomized controlled trial. JAMA 1999; 282:54-61
6) Pintado MC et al. Individualized PEEP setting in subjects with ARDS: A randomized controlled pilot study. Respir Care 2013 ;58:1416-23
7) Mikkelsen ME et al. The Adult Respiratory Distress Syndrome Cognitive Outcomes Study. Am J Respir Crit Care Med Vol 2012; 185:1307-1