PEEP nel paziente ostruito: Quando? Quanto? (3a Parte: applicazioni pratiche)

17 apr 2011

Nei precedenti post dedicati all’argomento (9 febbraio 2011 e 19 marzo 2011) abbiamo esaminato l’effetto della PEEP esterna (PEEPe) in pazienti affetti da ostruzione bronchiale e iperinflazione con auto-PEEP (PEEPi).

In sintesi abbiamo appreso che:

a) sia in condizioni di ventilazione controllata, sia in ventilazione assistita, è necessario non peggiorare lo stato di iperinflazione polmonare per non aggravare gli effetti sfavorevoli della PEEPi, come il traumatismo alveolare, il deterioramento degli scambi gassosi per l’effetto spazio morto, la compromissione emodinamica, l’aumento del lavoro inspiratorio in condizioni sfavorevoli per la muscolatura inspiratoria.

b) la presenza o l’assenza di flow limitation è il fattore chiave che condiziona l’effetto clinico della PEEPe sulla PEEPi.

Vediamo oggi come applicare nella pratica clinica i principi che abbiamo appreso.

Per misurare la PEEPi nei pazienti passivi si esegue una occlusione delle vie aeree a fine espirazione per 3-4 secondi, in assenza di PEEPe: se il valore di pressione delle vie aeree (Paw) che compare è stabile, il valore di PEEP che compare sul display del ventilatore corrisponde alla PEEPi (vedi figura in alto)*.

La presenza di flow limitation può essere evidenziata con una compressione addominale in fase espiratoria, verificando l’eventuale aumento di flusso aereo nella fase intermedia e finale dell’espirazione (vedi commento 2 al post del 9 febbraio 2011).

La letteratura ci dice che la PEEPe andrebbe utilizzata nei pazienti ostruttivi in presenza di flow limitation purchè a bassi livelli, di norma non superiori al valore di PEEPi misurato, anzi all’80-85% del suo valore[1]; tuttavia nella applicazione pratica di questa regola ci sono parecchie eccezioni, perché:

1. non sempre è possibile misurare accuratamente la PEEPi nei pazienti in respiro spontaneo o assistito;

2. perché il grado di ostruzione delle vie aeree del paziente può variare nel tempo;

3. perché la PEEPi varia al variare del pattern di ventilazione (volume corrente e frequenza respiratoria);

4. perché potremmo non essere in grado di escludere con certezza la presenza di flow limitation, e infine

5. perché in qualche caso la PEEPe potrebbe apportare benefici anche in assenza di flow limitation[2,3].

Per questi motivi viene sempre raccomandato di controllare a posteriori l’effetto che la PEEPe impostata ha sul grado di iperinflazione del nostro paziente, in modo da aggiustarla in funzione del risultato ottenuto.

In pratica, nei pazienti in ventilazione volumetrica controllata (come anche in ventilazione a volume garantito) possiamo partire da zero PEEPe e aggiungere piccoli incrementi progressivi di PEEPe (per esempio 2 cm H₂O per volta) controllando ogni volta sul monitor del ventilatore se le Paw (il picco o il plateau) aumentano oppure no:

finchè la Paw non aumenta siamo in presenza di flow-limitation e la PEEPe aggiunta è ancora al di sotto del valore critico (Pcrit): non stiamo peggiorando l'iperinflazione;

se la Paw (al picco o al plateau) comincia ad aumentare è segno che non c'è significativa flow-limitation o che la PEEPe ha superato Pcrit e stiamo cominciando a peggiorare l'iperinflazione: dobbiamo quindi ridurre la PEEPe fino a minimizzare la Paw[4] (vedi figura in basso).

In ventilazione assistita, il giudizio sulla migliore PEEPe è più difficile, a volte impossibile senza la disponibilità della pressione esofagea*. Nei casi in cui non siamo sicuri dell’attendibilità del valore di PEEPi misurato è meglio ricercare il “punto di comfort”, cioè quel valore di PEEPe al quale il paziente ci sembra meno dispnoico; parallelamente, è bene mantenerci su un livello di PEEPe inferiore alla PEEPi misurata in ventilazione controllata e comunque piuttosto basso, per esempio inferiore a 8 cm H₂O, come alcuni esperti consigliano[4].

Questi suggerimenti pratici valgono naturalmente in caso di patologia puramente ostruttiva; tutti sappiamo che spesso in questi pazienti si sovrappongono quadri restrittivi acuti, che possono giovarsi di un uso diverso della PEEP. Com’è ovvio, in tali casi l’approccio deve essere necessariamente individualizzato in base alle priorità cliniche, ma la strategia terapeutica resta comunque fondata sulla comprensione della fisiologia sottostante.

Un saluto a tutti.

* In futuro torneremo sull’argomento illustrando le possibilità di misura della PEEPi nei pazienti attivi in ventilazione assistita o spontanea.

Bibliografia

Ranieri VM et al. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute ventilatory failure and controlled mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 5-13

Qvist J et al. High-level PEEP in severe asthma. N Engl J Med 1982; 307: 1347-8

Caramez MP et al. Paradoxical response to positive end-expiratory pressure in patients with airflow obstruction during controlled ventilation. Crit Care Med 2005; 33: 1519 –1528