Nel post del 7 gennaio abbiamo analizzato le variazioni di bicarbonati nei pazienti con acidosi metabolica. Oggi prendiamo in considerazione l'aspetto opposto del problema: nei pazienti con acidosi metabolica, come interpretiamo il valore di PaCO2?
Consideriamo il caso di un paziente diabetico di 75 anni che si presenta in Pronto Soccorso con 38.8 °C di temperatura. Da tre giorni, oltre alla febbre, sono presenti vomito e diarrea. Il paziente è sveglio, collaborante, ha una lieve dispnea, è ipoteso ed oligurico. La radiografia del torace mostra sfumati addensamenti su entrambi i campi polmonari. L'emogasanalisi arteriosa (eseguita con 5 l/min di O2 in maschera) è la seguente: pH 7.21, PaCO2 41 mmHg, HCO3- 16 mmol/l, PaO2 42 mmHg.
Le cose da fare sono molte: una di queste è il supporto della funzione respiratoria del paziente. Il medico del Pronto Soccorso decide di iniziare una CPAP noninvasiva per trattare la grave ipossiemia. Non ritiene necessario un supporto inspiratorio perchè l'acidosi è esclusivamente metabolica (la PaCO2 è nel range di normalità).
Sei d'accordo con questa scelta?
Certamente la PaCO2 è nel range di normalità (35-45 mmHg). E' normale avere la PaCO2 entro i limiti fisiologici se ci si trova in una situazione non fisiologica? Sappiamo bene che l'incremento della concentrazione degli idrogenioni liquorali induce un aumento della ventilazione stimolando i centri bulbari (vedi post del 21/11/2010). Nell'acidosi metabolica il pH liquorale è ridotto perchè è in equilibrio con il pH arterioso. Quindi ci dobbiamo aspettare che un'acidosi metabolica determini un'iperventilazione. E infatti tutti abbiamo studiato ed osservato che i pazienti con acidosi metabolica iperventilano e che la riduzione della PaCO2 riavvicina il pH al valore normale.
Quanto iperventila un paziente con acidosi metabolica? Osservazioni empiriche su umani ci indicano che mediamente ad ogni riduzione di 1 mmol/l di bicarbonato si associa il calo di PaCO2 di circa 1.2 mmHg (1).
Il paziente che abbiamo descritto ha una PaCO2 normale in presenza di acidosi metabolica: questo è un dato patologico. E possiamo anche stimare di quanto dovrebbe essere la PaCO2 se avesse messo in atto un normale compenso respiratorio dell'acidosi metabolica. I bicarbonati sono diminuiti di circa 8 mmol/l rispetto al normale (24 mmol/l). Ne consegue che dovremmo aspettarci una PaCO2 di circa 30 mmHg (dal valore normale di 40 mmHg togliamo 8 x 1.2 mmHg). Il paziente ha in realtà 11 mmHg di PaCO2 più del valore appropriato nella condizione in cui si trova. In realtà la sua acidosi deve essere considerata mista perchè sia i bicarbonati che la PaCO2 non sono normali. E se la PaCO2 è più alta di quello che dovrebbe essere, la spiegazione è semplice: una insufficienza della pompa respiratoria. E quando c'è una insufficienza di pompa respiratoria bisogna fornire al paziente un supporto inspiratorio e non una CPAP. Quindi, a mio parere, l'ideale sarebbe stato fare una ventilazione assistita (pressione di supporto, bipap, controllata/assistita).
Per riassumere possiamo concludere che:
1) quando c'è acidosi metabolica, la PaCO2 deve essere inferiore al valore normale nella misura di 1.2 mmHg per ogni riduzione di 1 mmol/l di bicarbonato;
2) se la PaCO2 misurata è significativamente superiore al valore atteso, è presente un'insufficienza conclamata della pompa respiratoria;
3) se è presente insufficienza della pompa respiratoria, è necessario il supporto inspiratorio (che la CPAP non può dare) con una ventilazione assistita.
Un caro saluto a tutti gli amici di ventilab.
Reference:
1) Rose BD, Post TW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. McGraw-Hill, New York 2004, 5th ed. Cap. 17: Introduction to simple and mixed acid-base balance disorders. Pagg. 535-550.
Caro Giuseppe,
RispondiEliminanon amo molto l'impiego della CPAP al di fuori delle indicazioni più tradizionali: l'OSAS e l'Edema polmonare acuto. Però ti chiedo, qual'era il bisogno più pressante per questo paziente: a) migliorare l'ipercapnia relativa o la gravissima ipossia?
Se avviamo una ventilazione con una BiPAP ed ossigeno ad esempio avremo con una buona probabilità la riduzione del valore di CO2 e verosimilmente un ulteriore consumo dei bicarbonati con un probabile peggioramento del pH; inoltre potremo registrare un miglioramento di O2 ammesso che il nostro paziente ne abbia la capacità. Il monitoraggio di tutti i parametri sarà indispensabile e questo è ragionevole ma il tempo impiegato sarà forse a discapito del miglioramento dell'ipossia.
Il paziente poi non è un BPCO e questo si evince solamente dalla storia e non dai dati in quanto non disponiamo di un esame spirometrico "storico". Se ora valutiamo il lavoro oramai classico di Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA, Meduri GU. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia: a prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. osserviamo che le conclusioni sono le seguenti: We conclude that in selected patients with ARF caused by severe CAP, NPPV was associated with a significant reduction in the rate of endotracheal intubation and duration of ICU stay. A 2-mo survival advantage was seen in patients with COPD. e pertanto i miglioramenti veri sono limitati a pazienti con COPD. Ma è l'ipossia che mi preoccupa. Non viene segnalato se il medico di PS abbia registrato l'EGA al 50% di FiO2 e valutato il rapporto PaO2/FiO2 che con buona probabilità potrebbe far propendere la nostra diagnosi per l'ARDS conclamato verso il quale la NIV non ha che scarsi benefici. E allora? intubiamo il nostro paziente? forse; lo ventiliamo per un breve periodo in un luogo "controllato" in attesa di un miglioramento EGA e dell'ETI? meglio.
Un sentito ringraziamente per il vostro preziosa lavoro.
Cordilamente Enzo Bonnici.
Caro Enzo, grazie per il commento.
RispondiElimina- Concordo con te che l'ipossiemia grave merita di essere corretta utilizzando una PEEP. Questo non esclude l'opportunità di associare un supporto inspiratorio vista l'acidosi scompensata, segno che la pompa respiratoria è esaurita anche in presenza di PaCO2 apparentemente normale.
- NIV o intubazione? Anche in questo caso concordo che la NIV dovrebbe essere sempre proposta principalmente nelle riacutizzazioni di BPCO (oltre che negli immunodepressi o negli edemi polmonari acuti). Tuttavia ritengo che possa essere ragionevole, in alcuni casi, utilizzarla anche in altre fome di insufficienza respiratoria. Ovviamenti pronti ad abbandonarla precocemente se non funziona. Continua a seguirci, sto preparando un post proprio sull'indicazione alla NIV.
E soprattutto continua a fare commenti: aiutano tutti gli amici di ventilab.