Marinella è una giovane donna con trauma cranico. Marinella non è il suo vero nome, ma la chiamerò così. D'ora in poi tutti i casi clinici di ventilab avranno nomi d'arte. Mi sono infatti accorto che il sito è stato scoperto anche da parenti ed amici dei nostri pazienti. Per tutelare la privacy delle persone che curiamo non posso, e non voglio, fornire dati che consentano ad altri di identificarle.
Marinella all'ingresso in terapia intensiva si presenta in coma. La Glasgow Coma Scale (GCS) è 1+5+1: cioè applicando uno stimolo doloroso riesce a localizzarlo raggiungendo con le mani il punto in cui viene applicato, non apre gli occhi nè dà alcun segno di comprensione di ciò che le viene detto. Il trauma è esclusivamente cranico, tutto il resto funziona bene: l'intubazione tracheale viene effettuata per il supporto della ventilazione finalizzato alla prevenzione del danno cerebrale secondario.
Il giorno successivo si ha un miglioramento della stato di coscienza con la comparsa dell'apertura degli occhi (GCS 4+5+1). Marinella è ventilata con pressione di supporto (PS) 8 cmH2O, PEEP 5 cmH2O e FIO2 0.4. La frequenza respiratoria è di 20 atti/minuto ed il volume corrente di circa 450 ml (Marinella è alta circa 160 cm e pesa 55 kg). L'emogasanalisi arteriosa ci mostra un'ottima funzione polmonare (PaO2 204 mmHg, quindi PaO2/FIO2 510 mmHg) ed un'alcalosi respiratoria: pH 7.49, PaCO2 27 mmHg, HCO3- 23 mmol/L.
Come possiamo vedere nella figura, il flusso ematico cerebrale (CBF), sull'asse delle ordinate, si riduce linearmente con la riduzione della PaCO2. L'ipocapnia indotta dall'iperventilazione può quindi ulteriormente diminuire il flusso ematico cerebrale, spesso già ridotto nelle prime ore dal trauma cranico, aumentando il rischio di sviluppare lesioni cerebrali ischemiche.
Il medico di guardia è preoccupato che l'ipocapnia possa peggiorare la prognosi di Marinella. Decide quindi di ridurre la ventilazione con l'obiettivo di arrivare ad una PaCO2 di circa 35 mmHg. Per fare questo azzera la pressione di supporto e lascia la paziente con CPAP 5 cmH2O. Sei d'accordo con lui? Perchè?
Aspetto qualche commento dagli amici di ventilab. Tra pochi giorni poi ti darò la mia opinione.
Cerco di anticipare l'opinione dell'esperto che arriverà tra pochi giorni.
RispondiEliminaLeggo il caso di Marinella e discuto con i colleghi (questo per sottolineare che la risposta non è solo farina del mio sacco, divideremo gioie e dolori): non siamo pienamente d'accrodo con quel medico di guardia. Sicuramente un EAB fatto a distanza di 30 min dall'inizio della CPAP ci direbbe molto, ci aspettiamo comunque non un sostanziale aumento della PaCO2 rispetto alla ventilazione in PSV, ammesso che la paziente "non vada in fatica", ma questo sarebbe non ottimale per una paziente con trauma cranico garve.
Noi proponiamo una "sedazione" con remifentanil a basso dosaggio.
L'idea di Michele & colleghi mi sembra sensata, anche se temo che con la sedazione potrebbe ridursi anche la produzione, oltre che il wash out, della CO2, con effetti netti sulla capnia tutti da verificare...
RispondiEliminaBuongiorno a tutti,
RispondiEliminaIo forse ridurrei il supporto ma non lo azzererei perchè mi sembra di ricordare che un minimo supporto sia necessario per compensare la resistenza data dal tubo. E dopo un'oretta un controllo ega.
Poi valuterei le cause: l'iperventilazione è effettivamente iatrogena? c'è una componente legata al dolore? all'ansia? una causa centrale?
E agirei sulla causa (sempre che ci sia).
Non da ultimo con un gcs di 10 si potrebbe considerare anche l'estubazione.
Vedremo cosa succede...
saluti
Francesco
Buongiorno,
RispondiEliminasono d'accordo con non azzerare il supporto, necessario per vincere la resistenza del tubo.
Passerei ad una ventilazione su due livelli di pressione (BIPAP pura senza ASB) a bassa frequenza di BIPAP (10/min), PEEP 5 e Palta a 10 + sedazione con Remifentanil + controllo EGA dopo circa 1h
Saluti Diletta
Secondo la mia esperienza, l'unico modo per ottimizzare la ventilazione in un paziente con trauma cranico che iperventila è sedare il paziente e ventilarlo a volume controllato. Solo in tal modo si porta il valore di CO2 esattamente dove si vuole.
RispondiEliminaMa il punto è un altro: perchè Marinella iperventila?
Di solito in questi pazienti la causa dell'iperventilazione è di origine centrale, ed è proprio per questo che l'iperventilazione stessa si domina solo con una sedazione profonda, tale da abolire un riflesso di protezione del sistema nervoso centrale, riflesso che è molto potente; infatti, di solito, in questi pazienti l'iperventilazione è dovuta o ad ipertensione endocranica (ma non sembra questo il caso, poichè la paziente si è svegliata), oppure ad acidosi liquorale (generalmente determinata dal trauma stesso, ad esempio per presenza di sangue). Se le cose stanno in quest'ultimo modo, sono d'accordo con la necessità di normalizzare la PaCO2 ma, come ho detto, togliere la pressione di supporto e ridurre la PEEP non serve a nulla; al massimo Marinella produrrà atti respiratori con TV inferiore ma, per compenso, aumenterà la frequnza respiratoria in modo da mantenere invariato il volume minuto e quindi la CO2.