Spesso mi viene chiesto quando e come iniziare il weaning dalla ventilazione meccanica. Oggi propongo l'approccio che preferisco per la maggior parte dei pazienti.
Un vecchio adagio dice che lo svezzamento inizia al momento dell'intubazione. Non condivido questa opinione: ad esempio un individuo in ventilazione protettiva spesso deve essere sincronizzato con il ventilatore meccanico e non viceversa. E questo risultato è ottenuto spegnendo l'attività respiratoria del paziente, tutto il contrario del weaning. Una prova dell'efficacia di questo approccio è fornita dallo studio ACURASYS (1), pubblicato un mese fa e da noi anticipato sei mesi prima nel post del 13 marzo: la miorisoluzione profonda continua per le prime 48 ore riduce la mortalità nella ARDS "grave". Cosa di più lontano dal weaning dell'infusione continua di cisatracurium? (e anche oggi sono riuscito a parlare di ARDS!). Quindi esiste un momento per il trattamento aggressivo ed un fase per il weaning. Ma quando questa inizia non dobbiamo perdere tempo!
Possiamo individuare tre fasi che ci portano alla sospensione della ventilazione meccanica. Cerchiamo di definirle:
1. Sospensione della sedazione: Se è vero che non sempre il weaning deve iniziare dopo l'intubazione, è anche vero che bisogna evitare di ritardarlo, ad esempio con l'utilizzo di sedativi. Il processo del weaning quindi inizia con la sospensione della sedazione. Questo è il primo passo che precede ogni altra valutazione. A volte la sospensione della sedazione è un processo graduale, iniziamolo precocemente per non prolungare inutilmente la durata della ventilazione meccanica.
2. Pronto per lo svezzamento. Quando prendere in considerazione un paziente per lo svezzamento dalla ventilazione? Rifacendomi liberamente ad una consensus conference sul weaning dalla ventilazione meccanica (2), ritengo che un paziente DEBBA obbligatoriamente essere preso in considerazione per lo svezzamento dalla ventilazione meccanica (salvo particolari valutazioni che dovrebbero essere motivate sulla cartella clinica) quando:
- è vigile (occhi aperti) per la maggior parte della giornata
- tossisce efficacemente le secrezioni tracheobronchiali ed ha una deglutizione coordinata
- è emodinamicamente stabile (normoteso senza farmaci vasoattivi e senza tachiaritmie)
- riesce ad avere almeno 70-80 mmHg di PaO2 con FIO2 < 0,4 e PEEP <8 cmH2O
- non è tachipnoico (frequenza respiratoria <35/min), non ha respiro rapido e superficiale (frequenza respiratoria/volume corrente in litri < 100) e non ha acidosi respiratoria acuta
Se un paziente ha tutte queste caratteristiche è pronto per lo svezzamento, ma non può essere ancora considerato svezzato dalla ventilazione meccanica. Nei pazienti tracheotomizzati non consideriamo i primi due requisiti: in questo caso dobbiamo togliere solo il ventilatore, non la cannula tracheale.
3. Test di respiro spontaneo. Se un paziente è pronto per lo svezzamento, provo a svezzarlo. Considero un paziente come svezzato se riesce a rimanere in respiro spontaneo con tubo a T (cioè staccato dal ventilatore) per 30 minuti. Per poter rimanere in respiro spontaneo durante questi 30 minuti una persona non deve mai presentare una delle seguenti condizioni:
- sopore o agitatazione
- dispnea o respiro paradosso (movimento asincrono torace-addome) 0 utilizzo dei muscoli del collo durante l'inspirazione
- PaO2 inferiore a 60 mmHg o SpO2 minore del 90%
- acidosi respiratoria acuta
- aumento della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca di più del 15-20 %
Se considero un paziente svezzato, lo estubo IMMEDIATAMENTE (se è intubato) e lo lascio respirare senza supporto ventilatorio.
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Le prime due mosse devono essere fatte (o tentate) ogni giorno, la terza solo dopo avere fatto con successo le prime due.
Possono esserci anche approcci diversi, soprattutto nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva. Ma penso che nella maggior parte dei pazienti possa essere appropriato il metodo che abbiamo appena descritto. Che può sembrare banale, ma, come tutti sappiamo, non sempre viene attuato sistematicamente.
E tu condividi il mio approccio? Hai commenti, proposte o domande in merito? Come sempre ti aspetto su ventilab.
References.
1) Papazian L et al. Neuromuscular blockers in early Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2010; 363:1107-16
2) Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
Primo: mi qualifico, ho 58 anni e sono stato anestesista-rianimatore per 22 anni; da 10 anni sono pneumologo e dirigo una intensiva che si dedica al weaning di pazienti cardio-respiratori gravi ed anziani.
RispondiEliminaSecondo:in base al primo punto, consiglio i miei amici rianimatori di diversificare sempre le metodologie di weaning in base al loro case-mix.
Ad es. per i pazienti BPCO e cardiovascolari anziani che io seguo, occorrono metodologie tra loro diversificate, poichè la loro fisiopatologia ventilatoria è completamente diversa.
Di certo, svezzare un politrauma o un postchirurgico necessita di altre strategie.
Il discorso è comunque più complesso, e per ora mi fermo qui. Se vi interessano ancora le mie elocubrazioni senili, fatemelo sapere. A presto, Ludo per gli amici ( spero che lo diventeremo)
L'approccio descritto mi trova perfettamente concorde, ed è una metodologia semplice e precisa nelle tre fasi, a cui dovrebbe seguire un altrettanto agire semplice e meticoloso. L'elemento comune alle tre mosse rimane, come sempre, la massima attenzione di chi lavora al letto del paziente, al fine di cogliere ed evidenziare con sempre più efficacia, tempestività e metodicità ogni fase. L'interazione e la massima collaborazione medico-infermiere credo poi siano i presupposti fondamentali per iniziare il "viaggio"nelle tre mosse. Cosa ne pensi?
RispondiEliminaPienamente concorde con Cristian per quanto riguarda la collaborazione Medico-Infermiere... in fondo siamo noi infermieri che passiamo tante ore con i pazienti e quindi possiamo cogliere e valutare anche le singole variazioni nel tempo..e da queste il medico ne può trarre informazioni sufficienti che sommate alle proprie conoscenze e valutazioni possono dare inizio ad un processo di Weaning che con più probabilità potrà avere successo...
RispondiEliminadetto ciò volevo chiedere agli esperti del mestiere, l'utilizzo di alcuni test diciamo "predittori" di buona riuscita dello svezzamento come: "Pressione di chiusura delle vie aeree"; "Rapid shallow breathing index"; "Crop index". hanno una reale valenza? sono applicabili a qualsiasi paz o sono patologia correlati? e come, se utilizzati, l'infermiere può intervenire nella loro esecuzione e valutazione?
grazie Alberto
Risposta per Cristian ed Alberto.
RispondiElimina- Il ruolo infermieristico durante lo svezzamento PUO' essere molto rilevante. E' un'opportunità per gli infermieri coltivare la passione e le competenze necessarie per fare la differenza. E la sinergia tra medico e infermiere vale molto di più della semplice somma delle due professioni.
Queste però sono solo parole, se non sono seguite dai fatti. Ma per fortuna è un fatto che siamo qui a discutere ed imparare qualcosa insieme. Avanti così.
- Predittori del weaning: nessun indice è valido allo stesso modo per categorie diverse di pazienti. L'unico degli indici estesamente raccomandato in letteratura è il rapid shallow breathing index (ovvero il rapporto tra frequenza respiratoria e volume corrente). Ma anche su questo esistono prove che la sua acritica applicazione possa addirittura prolungare lo svezzamento. Ne parleremo magari in un prossimo post. Ma ne abbiamo già parlato anche nel post del 1 luglio.
Risposta a Ludo.
RispondiEliminaMi fa molto piacere ricevere il tuo contributo, che non può che arricchire l'attività di ventilab nella formazione ed aggiornamento.
Sono d'accordissimo con te che pazienti con caratteristiche fisiopatologiche diverse abbiano problematiche differenti di weaning. E che quindi richiedano approcci diversi. Nel post ho cercato di suggerire un approccio standard, ma su questo l'esperienza e la competenza dei medici DEVONO intervenire, declinandolo in funzione del tipo di paziente che ci si trova di fronte.
Mi farebbe estremamente piacere che tu condividessi con noi la tua esperienza e le tue considerazioni personali. Ti sollecito a contattarmi scrivendomi a info@ventilab.org per organizzare un tuo intervento sul nostro sito. Ci conto.
A presto.
Credo che sia esperienza comune vedere pazienti apparentemente svezzati (quindi pazienti che hanno superato brillantemente i 30 min di respiro spontaneo) che, dopo alcune ore di respiro spontaneo, iniziano ad essere affaticati e pertanto devono essere ricollegati al ventilatore, cosicchè il giorno dopo è necessario ripartire con un nuovo weaning; le cause dell"affaticamento" sono molteplici, a mio parere: non si tratta sempre e soltanto di affaticamento muscolare, ma ad esempio dell'accumulo di secrezioni dovuto ad una tosse deficitaria; altre volte si vedono addirittura comparire secrezioni abbondanti che prima non erano presenti oppure atelectasie, e da ciò si evince che il paziente necessita ancora di PEEP ma spesso anche di PS.
RispondiEliminaAllora mi chiedo (e ti chiedo, perchè io la risposta non la conosco): sono davvero sufficienti 30 minuti in respiro spontaneo per valutare la possibilità di svezzare un paziente dalla ventilazione?
E ancora, come fare a capire se quel paziente necessita ancora di PEEP oppure no?
Grazie.
Altra cosa da prendere in considerazione è il tipo di sedazione a cui è stato sottoposto il paziente fino a quel momento, mi spiego, personalmente mi è capitato che dopo giorni e giorni di sedazione con midazolam il paziente apparentemente sveglio e estubato, si riassopisse dopo anche qualche ora vanificando il lavoro di weaning.
RispondiEliminaRisposta per Bertilla.
RispondiEliminaUn vero piacere trovarti qui. Ed un esordio con due domande molto interessanti, non poteva essere diversamente.
A mio parere bisogna chiarire un equivoco che circonda il weaning: weaning per l'estubazione o weaning per la ripresa del respiro spontaneo di un paziente trachetomizzato? E' uno dei primi argomenti che ho affrontato su ventilab (vedi post del 30 gennaio). Anche linee guida e consensus conference su questo argomento sono abbastanza "fumose".
Nel paziente intubato, in linea di massima 30 minuti di respiro spontaneo sono sufficienti per decidere l'estubazione (Esteban A et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:512–518).
Diverso è il caso di un paziente trachetomizzato, che, concordo con te, può "respirare bene" per qualche ora e poi richiedere nuovamente una ripresa della ventilazione artificiale. Ma, se c'è una tracheotomia, è molto facile seguire il paziente in funzione delle necessità di supporto respiratorio.
Come fare a capire se la PEEP serve ancora? Se non c'è iperinflazione dinamica nè ipossiemia, difficilmente la PEEP ci servirà ancora. Se poi fai il trial di respiro spontaneo con il tubo a T (e non in CPAP, come pure è possibile) lo vedi subito.
Un messaggio conclusivo, già proposto nel post e nel commento di Ludovico: esistono linee di comportamento generali, ma la differenza nel weaning la fa un approccio personalizzato per ciascun paziente. E chi ha fatto il Corso di Ventilazione Meccanica questo concetto lo conosce bene.
Risposta per Giovanni.
RispondiEliminaA mio parere il midazolam non è un buon sedativo per una infusione continua prolungata in Terapia Intensiva. Il midazolam è splendido nelle somministrazioni a boli o di breve durata, ma è insidioso nel lungo periodo perchè tende a dare fenomeni di accumulo. Questo potrebbe spiegare il caso che ci hai descritto.
Grazie del commento. Ciao.
In aggiunta a tutto quello che è stato detto, nell'ottica di un weaning personalizzato per ciascun paziente, ricordo che le linee guida citate nel post prendono in esame anche la NIV come metodica di ausilio nel processo di svezzamento.
RispondiEliminaIn generale non è possibile raccomandare la NIV nè come tecnica alternativa di weaning nei pazienti che falliscono il "weaning convenzionale", nè come misura profilattica nei pazienti ad alto rischio di reintubazione, nè nel trattamento dell'insufficienza respiratoria post-estubazione: le evidenze in questi campi sono deboli e a volte contrastanti. L'utilizzo della NIV, infatti, richiede esperienza e il ritardo nel ripristinare la ventilazione invasiva può persino peggiorare la sopravvivenza.
Alcuni studi tuttavia suggeriscono un ruolo della NIV nel velocizzare il processo di svezzamento in categorie selezionate di pazienti (soprattutto pazienti COPD con insufficienza respiratoria ipercapnica), e nel ridurre il tasso di reintubazione in pazienti ad alto rischio (per esempio pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore o vascolare). Teniamo ben presente che queste osservazioni devono ancora essere confermate da studi di più ampie dimensioni prima che la NIV venga introdotta come metodica di weaning nella nostra pratica quotidiana.
ciao a tutti...una domanda: nel caso particolare di un paziente che già fa CPAP notturna a casa (per l'esempio l'obeso) come mi comporto nel trial di respiro spontaneo?posso prevedere che questo paziente avrà bisogno di peep...ma di quanta?
RispondiEliminagrazie
Non sono un esperto di CPAP domiciliare. Ad ogni modo la CPAP notturna di solito viene fatta per le apnee. Quando il paziente è intubato, è protetto dal rischio delle apnee ostruttive e non dovrebbe avere bisogno di CPAP. Ritengo possa essere un paziente che indifferentemente possa fare il trial di respiro spontaneo con CPAP o tubo a T. Se poi una volta estubato dovesse avere bisogno di una CPAP, sarebbe probabilmente il paziente ideale per supportare l'estubazione con una ventilazione non invasiva.
RispondiEliminaRiguardo all’uso della NIV come alternativa allo svezzamento convenzionale concordo con Daniele. In effetti se dal punto di vista ventilatorio dividiamo per un attimo e schematicamente i pazienti in ristretti (CHF, neuromuscolari, baby-lung, fibrosi ed interstiziopatie polmonari di ogni eziopatogenesi, obesi)ed ostruiti ( BPCO), sappiamo bene che la NIV fallisce la ove le venisse richiesto di reclutare durante la fase inspiratoria (che è quella compromessa nei ristretti) unità respiratorie escluse.
RispondiEliminaTrova invece una sua indicazione nel weaning dei BPCO in IOT o tracheo per riacutizzazione, i quali manifestano sia una notevole compromissione della fase espiratoria del ciclo ventilatorio (rimodellamento bronchiale) che un aumento del work of breathig a causa degli effetti negativi causati dall’iperinflazione dinamica e dalla compromissione della forza dei muscoli respiratori per depauperamento della free fat mass; il BPCO ha sempre, e soprattutto durante una riacutizzazione, uno sbilanciamento tra carico di lavoro respiratorio(espiratorio) e capacità di portarlo a termine. Per contrastare questo suo handicap, il BPCO aumenta la frequenza respiratoria, ma così facendo utilizza proprio quel compenso respiratorio che ha cronicamente depotenziato per l’impairment muscolare cronico, aumenta il consumo di ossigeno e produce lavoro inefficace: --> circolo vizioso e conseguente aggravamento dell’insufficenza ventilatoria.
In quest’ultima situazione, la NIV con PEEPe non solo annulla la PEEPi, ma “scarica” sul ventilatore quell’ upperload che la muscolatura respiratoria non riesce a tollerare. Noi utilizziamo quindi la NIV nel BPCO non solo quando abbiamo decannulato il paziente per diminuire il rischio di reintubazione, ma stiamo provandola anche precocemente alternandola all’invasiva durante la respirazione spontanea tramite cannula tracheostomica con occlusore, per potenziare, assieme alla correzione dell’apporto proteico-calorico, la capacità di lavoro respiratorio della muscolatura respiratoria del paziente. Unica vera controindicazione della NIV nella nostra esperienza è l’impossibilità di attuarla per incapacità del paziente a tollerarla per i lunghi periodi necessari.
Ludo
ciao a tutti, sto facendo una tesi sperimentale sull'utilizzo di protocolli nello svezzamento dalla VM. Il protocollo da me ideato, sulla base sella letteratura trovata, è molto affine ai passaggi sopra descritti. tuttavia durante la sperimentazione ho notato come i pazienti, una volta interrotta la sedazione, non tollerino il tubo endotracheale e di conseguenza si agitino e tentino in qualsiasi modo di toglierselo facendo fallire il tentativo si SBT. come posso fare? grazie anticipatamente
RispondiEliminaSe usi sedativi a breve durata d'azione (es. propofol, remifentanil), puoi provare a ridurre gradualmente la sedazione fino a sospenderla nell'arco di circa un'ora invece di interromperla bruscamente. Abbiamo visto che questo riduce l'incidenza dei fenomeni di astinenza alla sospensione dei sedativi.
RispondiEliminaBuongiorno a tutti,
RispondiEliminasono un infermiere di TI ove da poco tempo abbiamo aperto la PACU e stiamo lavorando su un protocollo standarizzato, per quanto possibile, per eseguire uno weaning ventilatorio in autonomia infermieristica ovviamente sotto supervisione dello specialista di sala, del paziente nel post-operatorio.
Già da tempo stiamo valutando varie linee guida già presenti in letteratura, ma sarebbe bello confrontare tali protocolli con alcuni già esistenti, anche per semplificare il nostro lavoro visti i tempi celeri di applicazione in tale UO.
aspetto risposte e suggerimenti in merito restando a disposizione per eventuali approfondimenti.
Saluti Yari
per quanto sopra la mail è yarinfermier@gmail.com
RispondiEliminaPer capire se posso esserti utile, meglio se prima ci sentiamo; se credi, chiamami tra le 11 e le 12 dal Lunedì al Venerdì.
RispondiEliminaCordiali saluiti,
dr Ludovico Trianni