Ricevo e volentieri pubblico un contributo del dott. Ludovico Trianni, specialista in tisiologia e malattie dell'apparato respiratorio, anestesiologia e rianimazione, e responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Respiratoria di Villa Pineta.
Invito gli amici di ventilab a partecipare alla discussione che Ludovico ci propone.
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Lo svezzamento prolungato: un problema veramente difficile. E’ di questo ciò di cui io ed il mio team (medici,infermieri, fisioterapisti specificatamente dedicati, psicologa e dietologa) ci occupiamo quotidianamente nel nostro weaning center. I pazienti che trattiamo provengono tutti dalle rianimazioni presenti nell’ASL di zona e da un centro di cardiochirurgia privato di valenza nazionale.
Il case-mix dal 2003 a tutt’oggi è il seguente:
tempo medio di PT : 15 gg
età media : 78 a.
rapporto M/F: 1,2/1
Apache II media: 15
Apache II PD media : 25
SAPS II medio: 31
PD SAPS II media: 16
Charlson Index media: 4.5
PaO2/FiO2 ingresso media: 216
Paziente tipo nostro case-mix
Riassumendo i dati suddetti ci troviamo di fronte ad un paziente prevalentemente di sesso maschile, anziano, con un’ età media di 77 a., con elevato indice di comorbilità e pressochè costante cuore-polmonare associato a danno polmonare e contemporanea compromissione del mantice (ipossiemia ed ipercapnia), tracheostomizzato dopo diversi tentativi di estubazione, con prolungato allettamento in ICU (60 gg => CIP costante), in nutrizione artificiale parenterale, enterale o mista (deafferentazione intestinale => gut switched-off)
Domanda: In questo tipo di paziente quali sono le vostre aspettative di weaning dalla VAM e/o dalla tracheostomia?
Legenda:
R: pazienti respiratori
CV: pazienti cardiovascolari
NM: pazienti neuromuscolari
M/F: maschi/femmine
PD: prediction of death
PT: percutaneous tracheostomy
C.I: charlson Index
CIP: chronic polineuropathy
CPC: cuore polmonare cronico
MIP: maximal inspiratory pressure
MEP: maximal espiratory pressure
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Grazie Ludovico. Quando capitano in Terapia Intensiva pazienti come quelli che hai descritto, ci si preoccupa spesso di trovare un posto "altrove" per terminare lo svezzamento. Ma tutti dovremmo essere consapevoli delle aspettative da dare a noi stessi e, prima ancora, ai pazienti ed alle loro famiglie.
Quindi, avanti con i commenti. Io ho già pronti i miei, però sarei felice di vedere qualcun altro fare da rompighiaccio. Termino con una considerazione ancora di Ludovico: "Penso che la conoscenza e l'aggiornamento scientifico abbiano nel nostro mondo grande importanza solo se aprono al dibattito, alla riflessione e........al dubbio." Ventilab è nato prorpio con questo spirito.
Ciao a tutti.
Buongiorno a tutti!
RispondiEliminaRitorno in attività dopo una lunga vacanza per la nascita di mia figlia Carolina!
Non sono un grande esperto di svezzamento, forse con gli anni...
Di sicuro vedendo i numeri mi viene da pensare che con una mep al di sotto dei 45 la tosse non può essere granchè efficace mentre con una mip tra i 20 e i 30 si possa tentare uno svezzamento dal ventilatore ma non con grandi aspettative.
Però penso che la fisioterapia la nutrizione possano migliorare anche di molto questi valori.
Nella mia rianimazione il discorso riabilitativo non è molto considerato. La fisioterapia può essere garantita solo per pochi minuti al giorno, quando siamo intorno alla dimissione alcuni pazienti vengono anche messi in poltrona, ma con grande fatica dell'equipe. In generale al momento in cui dovrebbe iniziare la riabilitazione, noi tendiamo a dimettere, forse anche giustamente, i pazienti.
In molti casi, nonostante il mergherita, non sappiamo neanche bene come vadano a finire...
Ancora un'osservazione riguardo il SAPS II, mi sembra che a volte non rispecchi a sufficenza la gravità dei pazienti sottolineando molto l'aspetto neurologico e neoplastico. In effetti 31 non ha una probabilità di morte elevatissima ma può invece essere il punteggio di un paziente con gravissima insufficenza d'organo.
Aspetto con curiosità altri commenti.
Saluti a tutti
arrivederci a novembre se non prima su ventilab!
Francesco
Personalmente scinderei i due aspetti:
RispondiElimina- la predizione della prognosi per ogni paziente
- la prognosi effettiva di quel paziente
Per la prima non c’è score che tenga: si rischia di sbagliare!
La seconda rischia comunque di essere diversa da quella che abbiamo espresso noi o suggerita dagli score. I medici tendono ad essere più “bravi” rispetto ai “metodi” di oggettivazione della prognosi, che in ogni caso non valgono direttamente per quel singolo paziente, almeno quando al puro metodo del punteggio aggiungono la propria esperienza.
Non dobbiamo mai perdere di vista quali obiettivi si è posta la nostra azione terapeutica: se un paziente si è per esempio sottoposto ad un intervento cardochirurgico per migliorare una disabilità e si ritrova con un danno neurologico grave forse è sterile pensare, dopo 60 giorni di terapia intensiva, al weaning. Con questo voglio dire che fin dall’inizio la nostra azione deve tendere a massimizzare l’esito e la qualità del recupero. Nessuno score ci potrà mai garantire quale esito avrà il paziente ma sicuramente la nostra azione potrà farsi forte di obiettivi condivisi, prima di tutto con il paziente e con i familiari.
I miei ultimi pazienti cronici sono riuscito a mandarli tutti in Riabilitazione ma sono morti tutti; erano tutti grandi anziani con gravi patologie cardiovascolari o neurologiche, weaning prolungato. L’ultimo era un uomo di 86 anni con una paralisi ascendente, con il quale abbiamo condiviso la decisione di passare dalla NIMV all’intubazione e poi alla tracheotomia, l’abbiamo tirato fuori da uno shock settico e portato ad un respiro spontaneo prolungato, pur con un recupero incompleto dalla paralisi; nell’ultima settimana rifiutava qualunque contatto con l’ambiente e con i familiari (molto accudenti): è morto dopo una settimana di ricovero in riabilitazione.
Questa storia non vuole essere paradigmatica e soprattutto non vuole essere deprimente. Un mio collega aveva visto il paziente in Geriatria e aveva posto indicazione alla NIMV senza ulteriori indicazioni intensive; io sono poi stato coinvolto e mi sono posto l’obiettivo di dare, com’era ragionevole pensare, al nostro paziente le chance perché la malattia neurologica che l’aveva portato all’insufficienza respiratoria potesse, nel giro di qualche settimana, regredire e consentirgli di tornare quello di prima. Per questo ci siamo prodigati e per questo, dopo 65 giorni, l’abbiamo dimesso con un senso di sconfitta ma non di inutilità.
Scusa Ludovico se nel mio lungo commento non ho espresso le mie aspettative di weaning e se in quanto ho detto c’è poco di scientifico.
Antonio
Scholz N, Bäsler K, Saur P, Burchardi H, Felder S. Outcome prediction in critical care: physicians' prognoses vs. scoring systems. Eur J Anaesthesiol. 2004 Aug;21(8):606-11.
Ciao Francesco, per prima cosa tantissimi auguri per la tua Carolina. Riguardo al tuo intervento poi, per dirti in breve che il nostro lavoro è quello della riabilitazione in area con monitoraggio e assistenza ventilatoria intensive di pazienti che vengono dalle rianimazioni con parametri di performance muscolare respiratoria molto compromessi. Un protocollo riabilitativo personalizzato, intensivo ( 2 sedute/die dal lubedì al sabato) ed un supporto nutrizionale da parte della nostra nutrizionista monitorato con la bioimpedenziometria 1 volta la settimana, ci permette nel lungo periodo risultati a volte sorprendenti anche per noi stessi.
RispondiEliminaAd Antonio dico invece che non la patogenesi dell'impairment ma la stabilità del quadro clinico e l'aderenza del paziente al protocollo riabilitativo giocano un ruolo fondamentale sui risultati ottenuti dopo anche 2-3 mesi di lavoro, tempi e metodologie certamente impensabili in una qualsiasi rianimazione. Ma è per questo che sono nati, specie nei paesi anglosassoni ( negli USA circa 1500) i weaning center.
E' tutto questo lavoro che ci porta spesso al weaning dal ventilatore e/o dalla tracheostomia.
Non nascondo ovviamente che il grosso problema è il follow-up dei pazienti che abbiamo svezzato: ma questo è un'altro e complesso tema di riflessione.
Vi do ragione sulla poca specificità ed affidabilità degli score di gravità all'ingresso, ma devo anche ammettere che la predizione di morte dell'Apache II e del SAPS II da me utilizzati, seppur con item poco sensibili per il mio peculiare case-mix, correlano bene con la percentuale di decessi verificata ( tra il 20 ed il 25%)
Grazie per i vostri interessanti interventi, a presto
Ludo
E' difficile per me esprimere un giudizio sulle probabilità di successo del weaning in una popolazione come quella di Ludovico e sui tempi eventualmente necessari per conseguirlo.
RispondiEliminaCredo dipenda molto dalle risorse disponibili, soprattutto in termini di terapia riabilitativa, che è solitamente il punto debole delle unità intensive o subintensive non specificamente dedicate allo svezzamento.
L'altro fattore determinante è naturalmente il potenziale di reversibilità delle condizioni patologiche che hanno portato il paziente al weaning difficile. Se consideriamo, ad esempio, i pazienti neuromuscolari (ma non solo), gli indici di gravità non ci dicono molto in proposito; stesso dicasi a proposito della MIP e della MEP, che credo si riferiscano ai valori misurati all'ingresso e potrebbero essere in varia misura ascrivibili a neuromiopatia, atrofia muscolare, malnutrizione e altre condizioni a volte correggibili, almeno parzialmente.
Quel che è sicuro è che si tratta di pazienti impegnativi.
Trovo veramente interessante l'argomento sollevato da Ludovico e aspetto di conoscere i dati che ci presenterà.
P.S. Tanti auguri e congratulazioni a Francesco!
2 domande:
RispondiElimina- i pazienti con svezzamento difficile inviati dagli intensivisti nei centri di riabilitazione o nei weaning center sono studiati in modo adeguato o viceversa necessiterebbero di ulteriori indagini (esempio elettroneurografia, misurazione della MIP e MEP a intervalli costanti, ecc.) per essere meglio inquadrati e indirizzati a centri diversi in funzione della previsione di difficolta' si svezamento e della disabilita' sviluppata?
- sarebbe utile e possibile avere una relazione del decorso cilnico del paziente nel centro riabilitativo (e non il solo outcome per compilare Margherita) al fine di conoscere il lavoro svolto in quel centro e magari poter iniziare quel lavoro gia' durante il ricovero in terapia intensiva?
a Daniele: il miglioramento che otteniamo nel nostro lungo processo di svezzamento, (caratterizzato da un approccio multidisciplinare integrato) è influenzato principalmente da due fattori:
RispondiElimina1- il mantenimento di una accettabile performance cognitiva con conseguente aderenza al trattamento ATTIVO. ( daven-bike arti supp e inf., pesistica, ginnastica al letto attiva, posture, rieducazione alla fonazione e alla deglutizione)
2- non tanto la gravità della compromissione d'organo, quanto il GRADO di stabilizzazione clinica dell'evento acuto che l'ha procurata.
Per entrambi i fattori è ESSENZIALE il lavoro fatto dai colleghi delle rianimazioni di riferimento. Io personalmente dialogo costantemente con i colleghi rianimatori, su quale dei pazienti che settimanalmente mi propongono ha le caratteristiche migliori rispetto ai due punti suddetti.
ad Alessandro: per il primo punto vale quello già detto a Daniele, per il secondo punto invece ti dico che i nostri stessi rianimatori, pur ormai conoscendo e apprezzando la filosofia alla base del nostro lavoro di svezzamento, ammettono di non avere le risorse professionali ,(fisioterapisti, nutrizionisti e psicologi) e TEMPO, per iniziare prima nel loro centro un lavoro simile.
Ai miei pazienti tracheoventilati dico: tutti i miglioramenti che Lei otterrà saranno merito suo, merito del lavoro a cui vorrà e saprà applicarsi con pazienza e costanza, noi siamo so0lo al suo fianco.
Il vero problema, cari amici, è nel follow-up: per questi pazienti BPCO /Cardiopatici che escono dallo svezzamento non vi sono studi multicentrici di riferimento, anche per la difficoltà di implementarli.
D'altro canto, la riabilitazione è un presidio indispensabile anche alla loro qualità di vita futura, almeno due volte all'anno con periodi superiori al mese, intervallati da home self-rehabilitation. Ma quando affermo ciò, chissà perchè, mi viene in menta la canzone di Carosone; Tu vo fà l'americano, mericano, ma si nato in italy!!!
Ludo
Ecco alcune mie considerazioni sul post di Ludo ed i commenti che ha finora ricevuto:
RispondiElimina- penso che i weaning centers abbiano già eliminato tutti i pazienti con esiti neurologici (cognitivi) o con demenza che impediscano la partecipazione attiva al programma riabilitativo. Una prima marcata scrematura viene fatta a monte, prima dell'ammissione al centro per lo svezzamento.
- oltre alla gravità ed alla stabilizzazione clinica, penso si debba riflettere anche sulla disabilità premorbosa. Nella nostra Terapia Intensiva calcoliamo il Barthel Index all'ingresso del paziente in TI (riferito alla condizione pre-ricovero). Questo ci aiuta a identificare i pazienti con gravi disabilità premorbose, che da riabilitare hanno poi proprio poco. Probabilmente dovrebbero anche essere considerati anche gli stadi GOLD o NYHA che il paziente aveva prima del ricovero in TI
- giustamente Ludo pone il problema sull'outcome post-riabilitazione. Su questo c'è il buio in assenza di follow-up. In questo penso giochino un ruolo determinante anche le condizioni socio-familiari dei pazienti. Mi verrebbe da pensare che un anziano che, solo e senza mezzi, dopo la riabilitazione finisce all'ospizio (una volta si chiamava così...) possa avere un destino diverso da quello benestante che si reinserisce in un contesto familiare. Si può dire questa cosa o è politicamente scorretta?
- gli score di gravità NON devono essere utilizzati per fare previsioni sull'outcome dei singoli pazienti. Mi spiego meglio: non ha senso dire che il sig. Mario Rossi morirà al 25%. Il signor Rossi avrà un esito dicotomico: o vive o muore. Il 25% si riferisce alla mortalità di una ipotetica popolazione di pazienti con caratteristiche simili a quelle di Mario Rossi. Gli score sono testati su popolazioni (e funzionano), non sui singoli pazienti (su cui NON funzionano). Io per alcuni anni ho raccolto quattro diversi score di gravità per i miei pazienti (APACHE II, MODS, MPM admission, SAPS 2): la mortalità predetta era pressochè identica tra i vari punteggi (oscillava tra il 32 ed il 33%). Ma nei singoli pazienti gli score attribuivano mortalità attese completamente diverse: non raramente per lo stesso paziente uno score prevedeva mortalità 10% ed un altro 90%!! In MEDIA funzionano, non sul singolo.
Riservato personale per Francesco: congratulazioni e bentornato!. Ci mancavi. Riesci a venire a fine novembre, come d'accordo?
Alcune precisazioni ai commenti di Beppe.
RispondiElimina1- quando sottolineo l'importanza dell'aspetto cognitivo per l'aderenza alla riabilitazione nel weaning center, non penso tanto a sequele neurologiche centrali, che di per se sono giustamente una controindicazione non dico assoluta ma almeno relativa, quanto sopratutto al livello di scolarità (per "comprendere" il fine del lavoro fisico) e l'assenza di gravi alterazione dell'umore, come l'ansia e la depressione, reattiva o meno.
2- quando ho sottolineato nei giorni precedenti che i nostri pazienti, tutti molto anziani, ci vengono inviati SOLO dalle rianimazioni, intendevo proprio dire che spesso ci entrano pazienti che già in precedenza GOLD III-IV e NYHA III , vengono sottoposti a interventi chirurgici non solo in urgenza, ma anche in elezione: per questo dico spesso che lavoriamo ai confini della biologia!! ....per fortuna spesso assistiamo ad alcune sorprese.
Il problema vero quindi è che se anche svezziamo "miracolosamente" il paziente, quale è il suo outcome a 6 mesi, 1-2 anni? E se esso è poor outcome, che senso ha tutto questa fatica riabilitativa?
3- devo dire che nella mia ASL esistono da alcuni anni tutta una serie di possibilità ( nuclei speciali nelle lungodegenze, assistenza domiciliare integrata ecc.ecc.) che possono modulare il reinserimento in famiglia, se il carico assistenziale diventa gestibile per la stessa. Ammetto che non è facile, ma ci si stà lavorando...certo il modello hospice sarebbe l'ideale, ma non ci sono nè soldi nè classe politica.
4- pienamente d'accordo sugli score.