Polmonite ab ingestis: una definizione da abbandonare (?)

Con “ab ingestis” si intende il passaggio nell’apparato respiratorio di materiali (fluidi o solidi) presenti in oro-faringe o nello stomaco (1). Più modernamente “ab ingestis” è sostituito dal termine “aspirazione”, preferibile a “inalazione” che più propriamente descrive il passaggio di sostanze gassose nell’apparato respiratorio.
La definizione “polmonite ab ingestis” può essere sia fuorviante che insufficiente: fuorviante perché, collegando “polmonite” ed “ab ingestis”, induce a pensare che ad un episodio di “ab ingestis” consegua necessariamente una polmonite; insufficiente perché definisce un solo tipo di polmonite conseguente al “ab ingestis”.
In realtà l’aspirazione di materiali orofaringei e/o gastrici nei polmoni (aspirazione polmonare) non ha sempre come conseguenza una polmonite, e quando questa c'è non sempre  è infettiva. L'aspirazione polmonare può avere come esito quadri clinici anche molto diversi tra loro, ciascuno con peculiarità fisiopatologiche e, soprattutto, terapeutiche.

Quadri clinici dell’aspirazione.

Gli anestesisti ben conoscono la sindrome di Mendelson, che tradizionalmente viene fatta coincidere con la polmonite da aspirazione (2), dovuta al passaggio di materiale gastrico nei polmoni in corso di anestesia. 

Se leggiamo l’articolo originale di Mendelson del 1946 (3), però ci rendiamo conto di come l’aspirazione di materiale gastrico dia luogo ad una polmonite solo nel 13% dei casi. 

Mendelson descrisse 45 casi accertati di aspirazione di solidi o liquidi avvenuti in 44016 anestesie ostetriche tra il 1932 ed il 1945. Notò due diverse manifestazioni cliniche conseguenti all’aspirazione: i) l’ostruzione delle vie aeree da sostanze solide con rischio di asfissia acuta (5 casi gravati da 2 decessi), caratterizzata da atelectasie alla radiografia del torace; ii) una sindrome asmatiforme (asthmatic-like reactions) (gli altri 40 casi), caratterizzata da “cianosi, tachicardia e dispnea... sibili, rantoli, ronchi”, tutti con risoluzione completa entro le 24-36 ore successive.

Solo sei dei 45 pazienti svilupparono poi una polmonite, nonostante solo una minima parte di essi abbia ricevuto una terapia antibiotica: la maggior parte dei casi fu raccolta in epoca pre-antibiotica (i primi utilizzi clinici della penicillina risalgono al 1943). Nello stesso articolo Mendelson confermò elegantemente le proprie osservazioni inducendo un danno sperimentale su conigli e ritrovandovi gli stessi quadri descritti nei pazienti.

L’esperienza di Mendelson, confermata nei decenni successivi, ci insegna che l’aspirazione può produrre tre diversi quadri clinici:
1) ostruzione delle vie aeree con rischio di asfissia;
2) transitoria insufficienza respiratoria ipossiemica; 
3) polmonite, evoluzione poco frequente delle due precedenti condizioni.

Sappiamo quindi fin dalla sua prima descrizione che l’aspirazione polmonare (“ab ingestis”) determina polmonite solo in una piccola percentuale di casi.

Ora ci concentreremo esclusivamente sulla polmonite da aspirazione o, per meglio dire, sulle polmoniti da aspirazione.

Polmonite: pneumonia o pneumonitis?

Le polmoniti da aspirazione sono costituite da due forme ben distinte dal punto di vista fisiopatologico, terapeutico e prognostico.

In lingua inglese il termine polmonite può esprimersi con due differenti termini: “pneumonitis” e “pneumonia”.  “Pneumonitis” identifica una generica condizione di infiammazione polmonare e solitamente viene utilizzato quando la causa della polmonite non è un processo infettivo. Nel caso dell’aspirazione polmonare, l’acidità del contenuto gastrico può determinare una polmonite chimica. Il termine “pneumonia” indica invece la presenza di microorganismi come causa di un infiltrato polmonare ed è perciò utilizzato quando l’aspirazione determina una polmonite infettiva (4, 5).

Il terzo punto della precedente classificazione (polmonite) deve quindi essere ulteriormente suddiviso in “polmonite chimica” e “polmonite infettiva”.

Polmonite chimica da aspirazione (“aspiration pneumonitis”)

E’ la polmonite che spesso consegue ad un evento di macro-aspirazione ed è caratterizzata da una lesione chimica dei polmoni causata dall'aspirazione di contenuto gastrico, solitamente sterile. L’infezione batterica può verificarsi in una fase successiva del danno polmonare, ed in questo caso dovrà essere trattata come una qualsiasi polmonite batterica (4).

L'uso profilattico degli antibiotici nella polmonite chimica non è raccomandato poiché non migliora l'esito clinico e può favorire la antibiotico-resistenza, così come non è appropriata la terapia steroidea (1, 6). Eccezioni a questa raccomandazione possono essere  i pazienti in terapia con farmaci che riducono l’acidità gastrica, quelli con occlusione intestinale o quelli con forme particolarmente gravi di polmonite, in cui si può iniziare un’antibioticoterapia empirica, da rivalutare dopo 2-3 giorni in relazione al decorso clinico ed al risultato degli esami colturali (7).

Polmonite batterica da aspirazione (“aspiration pneumonia”)

La polmonite batterica da aspirazione è spesso determinata da micro-aspirazione di secrezioni ricche di batteri dall'orofaringe che porta allo sviluppo di crescita batterica nei polmoni.
La micro-aspirazione e la presenza di batteri nelle basse vie aeree sono però condizioni normali. La micro-aspirazione si verifica frequentemente anche nei soggetti sani durante il sonno (8) ed è ormai ben noto che le basse vie aeree non sono sterili ma sono caratterizzate da un proprio microbioma con popolazioni batteriche in equilibrio dinamico di immigrazione ed eliminazione (9, 10).
 

Figura 1

La polmonite batterica da aspirazione si sviluppa o per aumento dell’immigrazione microbica o per riduzione dell’eliminazione microbica in presenza o meno di fattori locali favorenti la crescita batterica (figura 1, tratta dal riferimento bibliografico) (9).

Queste condizioni sono tipiche di soggetti fragili, anziani, malnutriti, disfagici, con alterazioni dello stato di coscienza, malattie neurologiche, riduzione delle difese immunitarie, alterazioni gastrointestinali o elevate cariche batteriche nel tratto digerente (11).

Non esistono criteri per una chiara definizione specifica della polmonite batterica da aspirazione e solitamente questa è una diagnosi presuntiva nei pazienti che sviluppano una polmonite batterica con i suddetti fattori di rischio (7, 11, 12).

La terapia della polmonite batterica da aspirazione è uguale a quella delle altre polmoniti: si tratta con gli antibiotici che utilizziamo per le polmoniti comunitarie (se insorta in comunità) o ospedaliere (se insorta in ospedale) (1, 13). La copertura per i batteri anaerobi, retaggio del passato, può avere un’indicazione esclusivamente nei pazienti con grave malattia parodontale, con polmonite necrotizzante o ascesso polmonare (7).

La consapevolezza che una polmonite batterica possa avere come causa l’aspirazione polmonare deve favorire la prevenzione, ad esempio con la nutrizione enterale in caso di disfagia e/o malnutrizione e trattamento logopedico per riabilitare la deglutizione. Da ricordare infine che la polmonite batterica da aspirazione, anche in relazione alla fragilità dei soggetti che la contraggono, ha un maggior rischio di morte e di recidiva (1, 7).

Conclusioni.

L’aspirazione polmonare (“ab ingestis”) può dare quattro diversi quadri clinici, con caratteristiche, trattamenti ed implicazioni prognostiche molto diverse tra loro:
- ostruzione delle vie aeree con rischio di asfissia: è il quadro più drammatico, che deve essere trattato con la rimozione meccanica del materiale aspirato per ripristinare la pervietà delle vie aeree;
- insufficienza respiratoria ipossiemica senza polmonite:è la forma più frequente nell’aspirazione in anestesia, non necessita di trattamento specifico e si autorisolve;
- polmonite chimica da aspirazione: Ppuò richiedere il supporto della funzione respiratoria, non è indicato di routine un trattamento antibiotico profilattico;
- polmonite batterica da aspirazione: tipica dei soggetti fragili o con alterazioni del transito intestinale, necessita di antibioticoterapia come le altre polmoniti comunitarie o nosocomiali.

Forse abbandonare la generica diagnosi di “polmonite ab ingestis” ed inquadrare in modo più articolato le conseguenze dell’aspirazione polmonare può migliorare l’inquadramento clinico ed il trattamento, limitando l’uso inappropriato di antibiotici, inutile o dannoso per ipazienti e per l'ecosistema microbico ospedaliero.

Come sempre, un sorriso a tutti gli amici di ventilab. E buone vacanze!

 
Bibliografia

1.     Neill S, Dean N: Aspiration pneumonia and pneumonitis: a spectrum of infectious/noninfectious diseases affecting the lung. Curr Opin Infect Dis 2019; 32:152–157
2.     Dines DE, Baker W, Scantland W: Aspiration pneumonitis—Mendelson’s syndrome. JAMA 1961; 176:229–231
3.     Mendelson CL: The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946; 52:191–205
4.     Marik PE: Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665–671
5.     Kolilekas L, Costabel U, Tzouvelekis A, et al.: Idiopathic interstitial pneumonia or idiopathic interstitial pneumonitis: what’s in a name? Eur Respir J 2019; 53:1800994
6.     Dragan V, Wei Y, Elligsen M, et al.: Prophylactic antimicrobial therapy for acute aspiration pneumonitis. Clin Infect Dis 2018; 67:513–518
7.     Mandell LA, Niederman MS: Aspiration pneumonia. N Engl J Med 2019; 380:651–663
8.     Gleeson K, Maxwell SL, Eggli DF: Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997; 111:1266–1272
9.     Dickson RP, Erb-Downward JR, Martinez FJ, et al.: The microbiome and the respiratory tract. Annu Rev Physiol 2016; 78:481–504
10.     Dickson RP, Erb-Downward JR, Huffnagle GB: Towards an ecology of the lung: new conceptual models of pulmonary microbiology and pneumonia pathogenesis. Lancet Respir Med 2014; 2:238–246
11.     Simpson AJ, Allen J-L, Chatwin M, et al.: BTS clinical statement on aspiration pneumonia. Thorax 2023; 78:s3–s21
12.     Yoshimatsu Y, Melgaard D, Westergren A, et al.: The diagnosis of aspiration pneumonia in older persons: a systematic review. Eur Geriatr Med 2022; 13:1071–1080
13.     Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, et al.: ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2023; 49:615–632