La broncoscopia è una tecnica ormai imprescindibile nella cura dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica e per questo ormai divenuta di uso quotidiano. A volte forse di abuso quotidiano… Come anticipato nell’ultimo post, parliamo delle indicazioni alla broncoscopia nei pazienti con intubazione tracheale o tracheostomia. In particolare, tra le molte indicazioni alla broncoscopia, oggi prenderemo in considerazione solamente la broncoscopia disostruttiva, cioè quella che ha l’obiettivo di risolvere una ostruzione delle vie aeree.
La diagnosi, o almeno il sospetto diagnostico, di ostruzione delle vie aeree è spirometrica e/o radiologica, mentre spetta alla broncoscopia la funzione terapeutica.
Se si concorda con questo approccio, si potrà evitare di ricorrere alla broncoscopia in reazione a qualsiasi problema ventilatorio si manifesti nei nostri pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. La broncoscopia andrebbe eseguita solo quando necessario perchè, oltre ai problemi meccanici discussi nel post precedente, può acutamente ridurre l’ossigenazione e l'aspirazione durante fibroscopia solitamente derecluta i polmoni, cioè ne riduce il volume di fine espirazione (figura 1) (1).
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| Figura 1 |
I segni di ostruzione delle vie aeree sono di norma spirometrici in caso di ostruzione tracheale e radiologici per le occlusioni bronchiali. Da qui in avanti intenderemo per ostruzione tracheale quella della trachea o del tubo tracheale.
Analizziamo i due scenari, le caratteristiche diagnostiche e cosa può fare la fibroscopia.
Spirometria e ostruzione tracheale.
L’ostruzione tracheale non dà alcun segno si sè finchè non raggiunge almeno il 50% della superficie della trachea e diventa clinicamente rilevante anche a riposo quando è superiore almeno al 70% (2). Questo significa che quando ipotizziamo che il problema di un paziente sia l’ostruzione tracheale, possiamo confermare broncoscopicamente l'ipotesi diagnostica solo se vediamo una ostruzione della maggior parte della trachea, altrimenti bisogna cercare il problema del paziente da un’altra parte.
Il loop flusso-volume della spirometria forzata mostra alterazioni caratteristiche nei diversi tipi di ostruzione tracheale. Sui nostri ventilatori meccanici siamo però abituati a vedere il grafico flusso-tempo, il cui profilo assomiglia a quello del loop flusso-volume forzato quando è presente un’ostruzione tracheale nei pazienti in ventilazione assistita. Questo accade perché di fatto tutti i pazienti con ostruzione tracheale hanno una espirazione intensamente attiva per cercare di vincere l’ostruzione, facendo di fatto un’espirazione forzata. Inoltre il cambio di asse orizzontale dal volume al tempo non modifica drasticamente la morfologia della curva di flusso.
Fatta questa premessa, analizziamo le caratteristiche dei loop flusso-volume durante alcuni tipi di ostruzione delle vie aeree, sapendo che le ritroveremo sulle abituali curve flusso-tempo. Nella figura 2 i loop flusso-volume di due diverse forme di ostruzione tracheale sono messi a confronto con i loop di un paziente sano ed uno con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (3, 4).
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| Figura 2 |
La freccia “espirazione” ci mostra in che senso guardare la curva durante la progressione dell’espirazione. Nei soggetti con BPCO il flusso espiratorio forzato, seppur ridotto di grandezza, mantiene il profilo decrescente, mentre le espirazioni forzate dei soggetti con ostruzione tracheale mostrano un flusso espiratorio ridotto e costante per tutta la durata dell’espirazione.
Un caso clinico.
Nella figura 3 vediamo il flusso espiratorio di una paziente con ostruzione tracheale durante la ventilazione con pressione di supporto.
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| Figura 3 |
Nella paziente in figura 3 il flusso inspiratorio è di più difficile interpretazione: possiamo dire che, anche grazie all'elevato supporto inspiratorio di 20 cmH2O (una condizione che, in termini di flusso, dovrebbe assomigliare ad una inspirazione ben attiva), è decisamente superiore al flusso espiratorio. Una condizione che ricorda l’ostruzione variabile intratoracica (ultimo loop a destra della figura 1). Alla fine del post ti dirò che cosa aveva questa paziente…
Le ostruzioni tracheali.
Analizziamo ora la differenza tra ostruzione tracheale fissa e variabile intratoracica mostrate in figura 1.
In caso di ostruzione fissa, l’ostruzione è costante in inspirazione ed espirazione. Il caso più tipico nei pazienti intubati è l’ostruzione del tubo tracheale con materiale solido (che non viene spostato né dal flusso inspiratorio né da quello espiratorio). L’ostruzione fissa si manifesta con la riduzione sia del flusso espiratorio che di quello inspiratorio.
L’ostruzione tracheale variabile intratoracica invece si manifesta con la sola riduzione del flusso espiratorio, mantenendo un flusso inspiratorio superiore a quello espiratorio. Nei pazienti intubati o tracheotomizzati l’ostruzione tracheale variabile intratoracica si manifesta prevalentemente in due condizioni, che sono ben differenziabili con la fibroscopia:
1) "tappo" parzialmente mobile. Il caso più frequente nel paziente ventilato è la presenza di secrezioni o coaguli in parte adesi all’estremità distale della cannula tracheale, che si allontanano da essa spinti dal flusso inspiratorio (e quindi si riduce l’ostruzione) e vi si riavvicinano spinti dal flusso espiratorio (così aumentando l'ostruzione). Se la broncoscopia conferma questo tipo di ostruzione, spesso è anche in grado di risolverla con la rimozione della massa mobile occludente.
2) collasso dinamico delle vie aeree. L’ostruzione tracheale variabile intratoracica può anche essere causata dal collasso dinamico delle vie aeree (5), una condizione in cui la pars membranacea della trachea è spinta verso la porzione cartilaginea dall’aumento della pressione intratoracica durante l’espirazione attiva. In inspirazione invece la riduzione della pressione intratoracica (e l’aumento della pressione delle vie aeree nei pazienti con supporto inspiratorio) ristabilisce una normale dimensione tracheale (figura 4).
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| Figura 4 |
Questo meccanismo è abbastanza frequente nei pazienti intubati e va capito bene nella sua genesi per evitare trattamenti impropri sulle vie aeree o ripetute sostituzioni di tubi tracheali o tracheocannule.
L’espirazione attiva dei pazienti che presentano un collasso dinamico della trachea è solitamente la conseguenza di un elevato drive respiratorio: l’inspirazione è molto intensa ed a essa segue inevitabilmente una espirazione altrettanto intensa. E’ esperienza di ciascuno che quando aumenta il drive respiratorio, ad esempio durante uno sforzo fisico, sia l’inspirazione che l’espirazione diventano entrambe molto attive: è impensabile ad una inspirazione “stressata” seguita da un'espirazione lenta e tranquilla.
Se la broncoscopia conferma che il collasso dinamico della trachea è la causa dell’ostruzione tracheale variabile intratoracica, la soluzione è la riduzione del drive respiratorio. Questa può essere raggiunta in due modi: o aumentando il supporto inspiratorio o riducendo farmacologicamente il drive respiratorio. Se il progressivo aumento del supporto inspiratorio non riduce il drive respiratorio o la fa solo portando il paziente ad una ventilazione potenzialmente dannosa (volume corrente eccessivo con elevata frequenza respiratoria), allora il controllo farmacologico del drive respiratorio con la sedazione diventa un’opzione ragionevole. Una volta ridotto il drive respiratorio, spariranno anche gli eventuali movimenti di occlusione espiratoria della cannula tracheale.
Imaging e ostruzione bronchiale.
Mentre la spirometria è la valutazione preliminare per dare indicazione alla broncoscopia in caso di ostruzione tracheale, un’indagine radiologica dovrebbe essere l’esame che precede la broncoscopia in caso di ostruzione bronchiale. Una ostruzione bronchiale ha solitamente come conseguenza clinica un peggioramento della funzione respiratoria, grossolanamente valutabile con il PaO2/FIO2, e come correlato radiologico l’atelettasia, cioè il collasso di una parte di polmone secondario all’assenza di ventilazione in un ramo bronchiale. Le tecniche radiologiche che consentono di diagnosticare un’atelettasia sono la radiografia (addensamento con retrazione di mediastino o emidiaframma), l'ecografia (addensamento con assenza di broncogramma aereo) o la TC che consente di localizzare con precisione il bronco occluso ed il conseguente addensamento del parenchima polmonare.
Eseguire una broncoscopia disostruttiva non preceduta dall’evidenza di un bronco da disostruire (cioè non preceduta da un’indagine radiologica) ha tre possibili implicazioni negative: 1) sostituisce il sano ragionamento clinico (che ha bisogno di conoscenze mediche e di logica) con l’esecuzione casuale di indagini diagnostiche alla ricerca di qualcosa che non va; 2) espone inutilmente il paziente ad uno stress; 3) aumenta inutilmente i costi perchè il fibrobroncoscopio avrà poi bisogno di essere sottoposto ad un ciclo di pulizia e disinfezione o sostituito se monouso.
Cosa aveva la paziente della figura 3?
La paziente presentata in precedenza alla fibroscopia aveva un "tappo mobile", un massa di secrezioni bronchiali parzialmente occludente adesa alla parte terminale della cannula tracheale. Una parte flottante della massa occludente veniva spinta dal flusso espiratorio verso la cannula, rendendo massima l'occlusione. Aveva cioè una ostruzione tracheale variabile intratoracica.
Conclusioni.
Possiamo sintetizzare questo post in pochi punti:
1) In un iter di diagnosi e cura ottimale, la broncoscopia per ripristinare la pervietà di trachea e bronchi dovrebbe essere eseguita dopo la diagnosi di ostruzione di trachea o bronchi;
2) L’ostruzione della trachea in un paziente con ventilazione assistita ha come caratteristica principale un flusso espiratorio che è basso nonostante sia attivo (quindi costante e non decrescente). Se questo si accompagna anche ad un flusso inspiratorio molto ridotto, probabilmente l’ostruzione è fissa, se il flusso inspiratorio non è gravemente ridotto probabilmente l’ostruzione è intratoracica variabile;
Bibliografia.
1. Greenstein YY, Shakespeare E, Doelken P, Mayo PH. Defining a ventilation strategy for flexible bronchoscopy on mechanically ventilated patients in the medical intensive care unit. J Bronchol Interv Pulmonol 2017;24:206–210.
2. Murgu SD, Egressy K, Laxmanan B, Doblare G, Ortiz-Comino R, Hogarth DK. Central Airway Obstruction. Chest 2016;150:426–441.
3. Miller RD, Hyatt RE. Evaluation of Obstructing Lesions of the Trachea and Larynx by Flow-Volume Loops. Am Rev Respir Dis 1973;108:475–481.
4. Pellegrino R. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948–968.
5. Park JG, Edell ES. Dynamic Airway Collapse: distinct from tracheomalacia. J Bronchol 2005;12:143–146.
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