Abbiamo già affrontato in passato le tappe del processo di svezzamento (o weaning) dalla ventilazione meccanica (ad esempio nel post del 17/03/2013). Oggi ci occuperemo di un aspetto particolare: la cuffia della tracheotomia durante lo svezzamento dalla ventilazione meccanica.
La tracheotomia è sempre più spesso una tappa fondamentale per raggiungere lo svezzamento dalla ventilazione meccanica nei pazienti con weaning prolungato. Ricordiamo che è stato (arbitrariamente) definito come weaning prolungato il fallimento di almeno tre tentativi di weaning o la necessità di più di 1 settimana tra il primo tentativo di respiro spontaneo e lo svezzamento (1).
La tracheotomia può facilitare lo svezzamento dalla ventilazione meccanica riducendo almeno due componenti del lavoro respiratorio: 1) il carico elastico, diminuendo lo spazio morto e di conseguenza la ventilazione minuto); 2) il carico resistivo, diminuendo la lunghezza del tubo tracheale (vedi post del 23/06/2010). Non possiamo escludere che questo possa portare anche ad una riduzione del carico soglia nei pazienti con auto-PEEP (vedi post del 23/06/2010).
Inoltre la tracheotomia permette molto facilmente di passare dalla respirazione spontanea alla ventilazione assistita e viceversa: il paziente può essere ventilato ogni volta che ha segni di fatica e messo in respiro spontaneo tutte le volte che è in grado di farlo. Quest'ultimo punto è, a mio parere, un elemento chiave per riconquistare l'autonomia dei muscoli respiratori: infatti può consentire di limitare sia la fatica e l'eccessivo riposo dei muscoli respiratori, evitandone quindi la disfunzione (=debolezza) indotta dalla ventilazione meccanica (2).
Figura 1
Dopo questa premessa, vediamo come si può gestire la cuffia della tracheocannula durante il weaning dalla ventilazione meccanica. A mio parere è opportuno scuffiare la tracheocannula durante le fasi di respiro spontaneo nei pazienti senza disfagia (vedi sotto). Quando la cannula è cuffiata, l'aria può entrare nella trachea solo attraverso la cannula tracheale perchè la cuffia isola la trachea dalle vie aeree superiori (figura 1). Quando la cannula è scuffiata, il passaggio di aria può avvenire anche attraverso le vie aeree naturali perchè la trachea e le vie aeree superiori tornano a comunicare (figura 2). In questo modo l'inspirazione del paziente viene ulteriormente facilitata: il volume corrente aumenta, lo sforzo inspiratorio si riduce un poco e l'efficienza della ventilazione migliora (2).
Figura 2
Certamente non dobbiamo aspettarci miglioramenti miracolosi in tutti i pazienti che scuffiano la cannula tracheale. Possiamo però ragionevolmente pensare che questa possa essere una procedura efficace soprattutto nei pazienti deboli con weaning difficile. La scuffiatura della tracheocannula può rivelarsi particolarmente utile anche nei pazienti in cui l'estremità distale della cannula tende ad andare contro la parete tracheale (come ogni tanto si evidenzia in fibroscopia), così come quando il lume della cannula si ostruisce in maniera rilevante con secrezioni. In queste condizioni il respiro spontaneo può essere veramente difficile e la scuffiatura della cannula può facilitarlo enormemente.
L'aspirazione nelle vie aeree di materiali provenienti dal cavo orale o dallo stomaco è un argomento a cui noi rianimatori siamo molto sensibili. Questo può favorire la comparsa di polmoniti da aspirazione e rimettere in discussione lo svezzamento raggiunto fino a quel momento. Pertanto per scuffiare con sicurezza una tracheocannula, è opportuno verificare regolarmente la presenza di disfagia.
La presenza di disfagia può essere pragmaticamente valutata "sporcando" il cavo orale del paziente con blue di metilene. E' sufficiente bagnare una spugnetta per igiene del cavo orale con mezza fiala di blue di metilene e strofinarla sopra e sotto la lingua, sul palato duro, su guance e vestiboli. Se entro le 24 ore successive non si osserva alcuna traccia di blue di metilene nelle secrezioni tracheali, possiamo ragionevolmente escludere una disfagia clinicamente rilevante e mantenere la cannula scuffiata (4). Nella mia Terapia Intensiva questa procedura è ormai una prassi routinaria, seguita (se il test è negativo) nei giorni successivi dalla valutazione della disfagia anche alla deglutizione di diverse consistenze alimentari (semisolidi, solidi, liquidi). Questa pratica quotidiana si è consolidata anche grazie allo splendido gruppo infermieristico del reparto (che ha acquisito la competenza della valutazione clinica della disfagia) ed al costante confronto con Chiara Mulè, brava fisiatra (ed amica) che ci ha già regalato un bel post sullo svezzamento dalla tracheocannula nel paziente con cerebrolesione grave. Certamente la valutazione della disfagia può essere molto più articolata e complessa e rientra nella competenza di logopedisti e fisiatri. Quello che ho proposto in questa sede è però quello che si può già concretamente fare nella fase acuta del paziente in Terapia Intensiva, dove talvolta logopedisti e fisiatri possono trovarsi a disagio.
Dobbiamo infine ricordare che la scuffiatura della tracheocannula favorisce di per sè il miglioramento della deglutizione (5) e può consentire al paziente la fonazione con una semplice valvola fonetica.
Seguendi questo approccio, nel momento in cui il paziente sarà svezzato dalla ventilazione meccanica potremo già essere pronti a rimuovere la tracheocannula e concludere definitivamente il processo di weaning.
Come sempre, sintetizziamo i concetti:
1) la tracheotomia è uno standard per lo svezzamento prolungato;
2) quando un paziente tracheotomizzato inizia a respirare spontaneamente, durante i periodi di respiro spontaneo la cannula andrebbe scuffiata in assenza di disfagia;
3) possiamo valutare la disfagia sporcando il cavo orale con blue di metilene ed osservando se si colorano di blue le secrezioni bronchiali.
Come sempre, un sorriso a tutti gli amici di ventilab.
Bibliografia.
1) Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29:1033-5
2) Jaber S et al. Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction - human studies confi rm animal model findings! Jaber et al. Crit Care 2011, 15:206
3) Ceriana P et al. Physiological responses during a T-piece weaning trial with a deflated tube. Intensive Care Med 2006; 32: 1399-403
4) Bargellesi S et al. La gestione della cannula tracheostomica nelle persone con grave cerebrolesione acquisita: consenso a un protocollo condiviso. MR 2013; 27:9-16
5) Amathieu R et al. Influence of the cuff pressure on the swallowing reflex in tracheostomized intensive care unit patients. Br J Anaesth 2012; 109:578-83
Ciao Giuseppe, spero di rincontrarci al più presto per un ulteriore scambio di esperienze.
RispondiEliminaL' ordine semisolidi-solidi-liquidi della valutazione della disfagia delle sostanze alimentari è voluto o casuale? Luigi
Ottima sintesi su un problema spesso sottovalutato e su cui concordo pienamente tranne su un aspetto: la cuffia delle cannula non solo può ma anche dovrebbe essere sgonfiata anche nei disfagici, con opportuni accorgimenti e precauzioni, perchè proprio in questi pazienti la persistenza del cuffiaggio di una cannula dotata di cuffia (e talora anche la presenza di una cannula priva di cuffia) è spesso concausa della disfagia. Aggiungo inoltre che, durante il respiro spontaneo con cannula a cuffia rigorosamente sgonfia, risulta estremamente fruttuoso l'uso della valvola fonatoria per il ripristino precoce della sensibilità faringo-laringea, fondamentale per la ripresa del riflesso della deglutizione.
RispondiEliminaComplimenti a Ventilab per fornire sempre spunti in cui il rigore scientifico si coniuga con ricadute importanti nella pratica clinica quotidiana.
Scusate se è un'ovvietà, ma ricordo che in caso di utilizzo della valvola fonetica su una cannula cuffiabile non bisogna ASSOLUTAMENTE dimenticare di rimuovere la valvola in caso si decida di cuffiare la cannula, ad esempio per sospetto di disfagia ai pasti: le conseguenze sono facilmente immaginabili e potrebbero anche essere drammatiche...
RispondiEliminaPerfettamente d'accordo con il Dott Mazzon.
RispondiEliminaPer di più la cuffia di per sè non previene le microinalazioni come la saliva ma solo le inalazioni massive (Intensive Care Med. 2011 Feb;37(2):343-7. doi: 10.1007/s00134-010-2106-z. Epub 2010 Dec 9. Fluid leakage across tracheal tube cuff, effect of different cuff material, shape, and positive expiratory pressure: a bench-top study).
Altro discorso è, giustamente citato nell'interessantissimo post, la prevenzione dal materiale risalente dall'apparato digerente, nella quale la cuffia ha un ruolo determinante nell'evitare l'inalazione di materiale nocivo per i tessuti delle vie respiratorie prossimali.
Negli anni mi sono fatto l'idea che la cuffia faccia il suo compito fondamentale durante la ventilazione meccanica e poco più (ma anche quì dipende dai casi: interessantissimo l'argomento della T.O.V. nei neuromuscolari che spero un giorno abbia un post dedicato).
Un ultimo appunto di orgoglio professionale: fisioterapisti e logopedisti andrebbero chiamati più spesso a valutare e trattare certe complicanze respiratorie/deglutitorie precocemente, anche il terapia intensiva; infatti spesso siamo di fronte in reparto a quadri ormai compromessi che probabilmente potrebbero essere evitati se trattati in tempo. Infatti non in tutte le strutture gli infermieri di una UTI hanno il tempo e/o le competenze adeguate per valutare certe complicanze.
Caro Luigi, la sequenza rispetta un ordine di crescente difficoltà nella deglutizione nella maggior parte dei pazienti. Spesso i semisolidi sono i più facili da deglutire ed i liquidi i più difficili.
RispondiEliminaGrazie per il commento, che mi fa particolarmente piacere vista la tua competenza sull'argomento.
RispondiEliminaÈ vero che la cuffiatura della cannula può di per sè favorire la disfagia, come ho scritto nel post. E certamente la cuffia non garantisce la protezione delle vie aeree.
Mi troverei però in difficoltà a lasciare scuffiata una cannula ad un paziente fragile, dopo un weaning difficile, quando trovo le secrezioni bronchiali chiaramente blu dopo la strofinatura delle mucosa orale con blu di metilene. Sono comunque come sempre disponibile a cambiare idea. A tua conoscenza, esistono dati sull'incidenza di polmoniti in pazienti critici con la cannula scuffiata nonostante la disfagia?
Potrebbe essere una buona occasione per vedere gli effetti emodinamici dell'iperinflazione dinamica...
RispondiEliminaRiprendendo la risposta al commento del dott. Mazzon, è giusto considerare che la cuffiatura può favorire la disfagia e conoscere i limiti della protezione delle vie aeree da parte della cuffia della tracheocannula. Ma è anche necessario difendere in tutti i modi lo svezzamento dalla ventilazione meccanica. La mia esperienza clinica mi porta a trovare una relazione tra disfagia/aspirazione e fallimento del weaning o ripresa della ventilazione meccanica. Penso che questo sia più un problema aperto che chiaramente risolto a favore della scuffiatura della cannula nel disfagico critico. Sarò comunque contento di essere convinto del contrario.
RispondiEliminaPer quanto riguarda il coinvolgimento di logopedisti/fisioterapisti in TI, ben venga: non sempre però queste figure professionali sono così entusiaste di ciò... Penso che dovrebbe essere una questione di cultura e non di logiche "corporative". La terapia riabilitativa funziona certamente meglio in TI se il fisioterapista si avvale della collaborazione infermieristica: l'infermiere conosce molto bene il malato, gli sta vicino tutto il giorno, può cogliere i momenti migliori per favorire l'esecuzione di alcuni esercizi o test nei momenti più appropriati per il paziente nell'arco delle 24 ore di ogni giorno (e non solo in una mezz'ora durante i giorni feriali). Utile quindi il fisioterapista, ma molto di più se trova degli interlocutori di qualità negli infermieri.
Condivido la raccomandazione a non essere troppo precipitosi nell'iniziare lo svezzamento della cannula con lo sgonfiaggio della cuffia, in caso di accertato danno organico, centrale o periferico, delle funzione deglutitiva. Ma mi sembra che attualmente sia più opportuno affermare che, ad eccezione appunto di un accertato danno organico, centrale o periferico, delle funzione deglutitiva, la persistenza della cuffia gonfia nel paziente che non ha più necessità di essere ventilato, gli può solo arrecare un danno iatrogeno. L'abitudine a trasferire i nostri pazienti con cannula dotata di cuffia, indipendentemente dalla sua reale necessità, è ancora molto diffusa ed è fonte più di danni e pericoli che di reali giovamenti. Credo che, una volta accertata la gravità della disfagia ed esclusa la sua risoluzione in breve tempo (3-4 settimane), la soluzione debba essere la nutrizione via PEG; se il paziente ha bisogno di frequenti tracheoaspirazioni, si lascia in sede una cannula priva di cuffia; se non vi è questa necessità, si può anche pensare di togliere la cannula. Non è raro riscontrare poi come, tolto il sondino nasogastrico e messa la PEG, il recupero della disfagia avvenga con una rapidità inaspettata... Ben venga poi la contaminazione di saperi fra discipline che devono dialogare soprattutto nei delicati momenti di passaggio della presa in carico di pazienti delicati e complessi, ma nulla è scontato...sta a noi creare le condizioni, individuare le competenze e stimolare le motivazioni delle equipes affinchè la fase delle cure intensive si embrichi con quella della riabilitazione sui versanti del recupero cognitivo, della mobilizzazione, della rialimentazione, dello svezzamento dalla cannula, ecc.
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