L’asma è una malattia comune le cui riacutizzazioni portano in Pronto Soccorso milioni di pazienti ogni anno. Nel corso dei decenni la sua prevalenza nella popolazione è andata aumentando tanto da assumere una netta rilevanza sociale. Una bassa percentuale di pazienti ha necessità di trattamento con intubazione tracheale che si associa però a una mortalità intraospedaliera aumentata [1]. Alcuni aspetti risultano critici: individuare il momento appropriato per l’intubazione tracheale, il mancato riconoscimento delle complicanze da iperinflazione, il corretto setting del ventilatore.
Il caso
La signora P.R. di 69 anni, entra nella nostra terapia intensiva proveniente dal PS per stato asmatico grave. Il trattamento (con broncodilatatori in puff, cortisonico endovenoso, solfato magnesio e.v., adrenalina a boli refratti, ventilazione non invasiva), iniziato la sera prima e somministrato per tutta la notte, non ha portato ad alcun miglioramento del quadro clinico.
Poiché la paziente si presenta insofferente, agitata, con dispnea ed ortopnea, associate a importante desaturazione periferica (SpO2 ~ 80%) nonostante l’ossigenoterapia, previa sedazione e curarizzazione viene intubata e sottoposta a ventilazione meccanica.
L’impostazione iniziale della ventilazione con 350 ml di volume corrente per 12 atti al minuto con I:E = 1:4 senza PEEP, risponde alla preoccupazione, espressa in modo concorde da tutta la letteratura, di ventilare senza accrescere l’iperinflazione: quindi volumi correnti ridotti, lunghi tempi espiratori, assenza di PEEP esterna, pressioni di lavoro adeguate a superare le pressioni di picco. Quale modalità di ventilazione è scelto il volume controllato. La paziente è mantenuta profondamente sedata con infusione continua di Propofol e curarizzata ogni volta che si rilevano segni di asincronia con il ventilatore.
L’EAB dopo 20’ di ventilazione mostra acidosi ipercapnica (pH = 7.25, PaCO2 = 67 mmHg) senza grave ipossiemia (PaO2 = 116).
Gli obiettivi della terapia ventilatoria in questa paziente sono
Assicurare una ventilazione alveolare sufficiente (stabilità/riduzione della PaCO2)
Evitare le complicanze da iperinflazione
Per raggiungere questi obiettivi siamo partiti dall’osservazione delle curve e dei valori pressori ipotizzando di incrementare la ventilazione alveolare (aumentando il volume corrente e la frequenza respiratoria) e forse anche inserire una PEEP esterna.
Con le impostazioni iniziali della ventilazione abbiamo fatto perciò le manovre di occlusione che evidenziano PEEPtot = 7 cmH2O (a zero PEEP) e Pplat = 11 cmH2O.
Si è deciso di aumentare il volume corrente a 400 ml e la frequenza a 18 atti, con rapporto I:E = 1:4, aggiungendo 4 cmH2O di PEEP esterna.
Dopo un paio di minuti con questa nuova impostazione le manovre di occlusione mostrano PEEPtot = 9 e Plat = 13 cmH2O.
Pertanto è stata mantenuta questa impostazione del ventilatore caratterizzata da una pressione di plateau entro ampi margini di sicurezza senza significativo incremento della PEEP intrinseca. Le emogasanalisi successive evidenziano progressiva normalizzazione del pH con riduzione netta della PaCO2; il monitoraggio delle pressioni delle vie aeree, con manovre di occlusione ripetute nel corso della ventilazione, conferma plateau nella norma e stabilità della PEEP totale.
La ventilazione meccanica è proseguita per 72 ore associata ad una terapia medica massimale (beta-2 stimolanti e broncodilatatori + cortisonico in puff, cortisonico endovenoso) : dopo le prime 24 ore di ventilazione controllata è stata sospesa la sedazione e testata la capacità della paziente di mantenere un respiro assistito o di sospendere la ventilazione meccanica. Il fallimento di questi tentativi ha richiesto la ripresa della sedazione fino all’ultimo tentativo che si è concluso con successo.
Conclusioni
Il primo messaggio che possiamo portare a casa è che accettare una persistente moderata acidosi respiratoria o la sua lenta correzione evita di incappare nelle complicanze da iperinflazione che possono arrivare al pnx iperteso e all'arresto cardiaco. Quando non sappiamo bene qual è la ventilazione corretta per il nostro paziente evitiamo almeno di fare danno.
Il secondo messaggio è che è possibile personalizzare la terapia ventilatoria nel nostro paziente con asma grave. Possiamo cioè passare da una generica ipoventilazione alveolare ad un setting che ci consente di puntare alla rimozione della CO2 senza incorrere nelle complicanze dell'iperinflazione; per ottenere questo obiettivo è necessario attuare un monitoraggio molto semplice: PEEP totale (mediante un'occlusione di fine espirazione) e Pplat (mediante un'occlusione di fine inspirazione) [2]. Le occlusioni possiamo farle ogni volta che serve, purché il paziente sia passivo. Utilizzando la modalità a volume controllata impostiamo volume corrente (in un range tra i 4 ed i 7 ml/Kg di peso ideale) e frequenza in modo da tenere la Pplat lontana dai valori potenzialmente pericolosi (diciamo nettamente sotto i 25 cmH2O) [3] e bassa la PEEPtot (< 15 cmH2O) senza dimenticare che la PEEPtot contribuisce alla Pplat. Quindi il metodo è: imposto, ventilo per qualche minuto, misuro ed eventualmente correggo.
E la PEEP esterna? Facciamo le occlusioni a zero PEEP esterna e vediamo. Se la PEEP esterna non si somma (o solo parzialmente) alla PEEPi e la PEEPtot resta "bassa" posso impostare una PEEP esterna di pochi (4 - 5) cmH2O.
Una volta tanto faremo attenzione al valore della pressione di picco: se vogliamo che il ventilatore eroghi il volume corrente impostato dobbiamo fissare il limite della pressione di lavoro al di sopra del valore della pressione di picco. Per completare il quadro circa l'impostazione del ventilatore vi rimando al post di Daniele del 31/12/2010.
Bibliografia
- Louie S, Morrissey BM, Kenyon NJ, Albertson TE, Avdalovic M. The critically ill asthmatic from ICU to discharge. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):30-44.
- Barry Brenner, Thomas Corbridge, and Antoine Kazzi. INTUBATION AND MECHANICAL VENTILATION OF THE ASTHMATIC PATIENT IN RESPIRATORY FAILURE. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 37, No. 2S, pp. S23–S34, 2009.
- Shapiro JM. Intensive care management of status asthmaticus. Chest. 2001 Nov;120(5):1439-41.
Ben chiaro e bravo come sempre!
RispondiEliminaMi capita di pazienti asmatici che non hanno "flusso limitazione" , ma che sono fortemente ipossiemici per focolaio parenchimale concomitante ( spesso causa di esarcebazione dell'asma). Come mi comporto con la Peep e ? Da una parte mi serve per "reclutare", dall'altra rischio di iperinsufflare.
Grazie
Elio
Elio grazie per il tuo commento che è particolarmente interessante dal momento che nella pratica clinica i pazienti hanno spesso condizioni cliniche concomitanti, per esempio una malattia ostrutiva cronica con un addensamento polmonare (territorio restrittivo).
RispondiEliminaIntanto è utile ricordare che là dove posso fare le occlusioni (paziente passivo) i valori che ottengo sono "medi"; quindi non ci dicono quali pressioni abbiamo in compartimenti diversi, però quelli più facilmente distensibili (perchè sani o perchè cronicamente esposti ad iperiflazone) tenderanno a stare sopra la media. Il consiglio è primum non nocere: valori pressori molto prudenti e magari tecniche di imaging quale ausilio diagnostico ai tentativi di mantenere aperti territori ristretti. Nel caso di pazienti in modalità assistita potrei non essere in grado di misurare la PEEP occulta (per es. alcuni ventilatori non permettono occlusione di fine esp se il paziente è attivo!): dispnea ingravescente, impegno crescente della muscolatura espiratoria, incremento degli sforzi inefficaci sopratutto se a bassi valori di supporto, possono essere spia di aumentata iperinflazione. In ogni caso più il paziente è ipossico meno il suo drive respiratorio spontaneo (alti volumi e frequenze) si concilia con la sua elevata costante di tempo: meglio adattare il paziente al ventilatore e verificare il setting con misure di meccanica respiratoria. Questo spiega anche perchè, a parità di causa, il paziente flusso limitato più facilmente va in crisi e in grave iperinflazione rispetto al non flusso limitato.
Quindi, praticamente, pochi cm (4 ?) di PEEP esterna iniziali con test incrementale per la ricerca della best PEEP.
A titolo di curiosità la paziente presentata nel caso clinico era flusso limitata!
Antonio