La posizione seduta (rispetto a quella supina) modifica flow limitation, PEEP intrinseca e pressione di plateau durante la ventilazione meccanica dei pazienti obesi: questo è il risultato principale di uno studio pubblicato questo mese su Critical Care Medicine (1) che oggi vorrei condividere con gli amici di ventilab.
Nello studio è stato valutato l'effetto del cambio di posizione, da supino a seduto, sulla meccanica respiratoria in un 15 pazienti obesi (BMI > 35) sottoposti a ventilazione meccanica controllata. Vediamo i rilievi principali e cerchiamo di capire come possiamo sfruttarli nella pratica clinica.
Un primo dato da sottolineare tutti i pazienti obesi dello studio avevano flow limitation quando erano supini. Ricordiamo che la flow limitation è l'impossibilità di aumentare il flusso espiratorio (a parità di volume polmonare) durante l'espirazione forzata rispetto all'espirazione passiva. In altre parole, non si riesce ad aumentare la velocità con cui l'aria esce dalle nostre vie aeree nemmeno cercando di soffiare più forte rispetto ad un 'espirazione normale. Il nonno che non riesce a spegnere le candeline sulla torta di compleanno, anche mettendocela tutta, probabilmente ha flow limitation.
La flow limitation è abbastanza facile da diagnosticare nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica grazie alla manovra di compressione manuale dell'addome (per un approfondimento rimando al post del 4 giugno 2012).
La flow limitation è una causa importante di autoPEEP (o PEEP intrinseca come più spesso viene definita). Infatti i pazienti obesi dello studio avevano una autoPEEP di 10 cmH2O (per semplicità riporto i valori mediani del campione dello studio) in posizione supina senza PEEP esterna. Questa autoPEEP, insieme al volume corrente, contribuisce alla pressione di plateau, che nei pazienti dello studio era di 22 cmH2O in posizione supina.
Riassumiamo: 22 cmH2O di pressione di plateau, 10 cmH2O dei quali determinati dall'autoPEEP ed i rimanenti 12 cmH2O dal volume corrente (che nello studio era circa 8 ml/kg di peso ideale, circa 400 ml).
Quando, a parità di ventilazione, i pazienti obesi erano messi in posizione seduta, l'autoPEEP si riduceva a 1 cmH2O e la pressione di plateau 16 cmH2O. E la flow limitation si riduceva di entità, scomparendo addirittura in 8 dei 15 pazienti.
In questo studio la posizione seduta era ottenuta alzando lo schienale a 70° per ottenere la "poltrona cardiologica", nella quale la schiena del paziente viene tenuta diritta ed il sedere è appoggiato posteriormente contro il letto. Inoltre le gambe erano tenute leggermente aperte per evitare la compressione dell'addome. Nell'immagine qui sotto puoi vedere bene come venivano tenuti i pazienti.
Dobbiamo notare che gli stessi vantaggi della posizione seduta sopra descritta non sono ottenuti con il decubito a 30° che spesso adottiamo in Terapia Intensiva (2).
Quali implicazioni cliniche può avere questo risultato?
Se i pazienti sono in ventilazione assistita, un simile risultato determina una marcata riduzione del lavoro respiratorio grazie all'abbattimento del carico soglia rapprentato dalla PEEP intrinseca. Infatti per iniziare l'inspirazione dobbiamo prima azzerare la pressione residua nei polmoni a fine espirazione: se questa si riduce 10 a 1 cmH2O, evidentementeanche il lavoro fatto per azzerarla si riduce proporzionalmente. (Qui per "lavoro" intendiamo lo sforzo complessivo dei muscoli respiratori che può essere quantificato con il pressure-time product).
Inoltre lo stesso meccanismo può favorire l'interazione paziente-ventilatore riducendo gli sforzi inefficaci, cioè quei tentativi di inspirazione del paziente che non riescono ad attivare il trigger.
Meno chiari sono gli effetti della riduzione della pressione di plateau sullo stress dei polmoni, che è rappresentato dalla pressione che li distende a fine inspirazione. Infatti lo stress del polmone è misurato con la pressione transpolmonare (vedi post del 7 febbraio 2012), ed è ragionevole ipotizzare che questa non sia cambiata molto rispetto alla posizione supina nonostante il calo della pressione di plateau. Si può infatti ipotizzare una riduzione consensuale della pressione pleurica e quindi il mantenimento dello stesso livello di stress. Il ragionamento può risultare complesso, eventualmente lo approfondirò se sarà richiesto in qualche commento. In ogni caso, la riduzione della autoPEEP contribuisce alla riduzione dello stress polmonare.
Altrettanto poco prevedibili possono essere gli effetti emodinamici della posizione seduta negli obesi. Se da una parte si potrebbe avere una riduzione del ritorno venoso dovuta al gradiente idrostatico che la posizione seduta aggiunge (il sangue deve andare "in salita" per raggiungere l'atrio destro dalle zone sottodiaframmatiche del corpo), dall'altra parte la probabile riduzione della pressione pleurica con la posizione seduta dovrebbe invece favorire il ritorno venoso. Lo studio non prende in considerazione questi aspetti e quindi non ci aiuta a capire quale meccanismo possa prevalere.
In conclusione, i risultati dello studio che abbiamo sommariamente presentato ci dicono che la posizione seduta negli obesi (e probabilmente anche in altri pazienti con flow limitation):
- può essere necessaria nelle fasi di weaning per aumentare l'efficienza della ventilazione;
- potrebbe essere utile nei pazienti a rischio di "barotrauma" (cioè con elevate pressioni di plateau);
- gli effetti emodinamici ad essa associati sono imprevedibili e devono essere valutati caso per caso.
Grazie per l'attenzione, un sorriso a tutti.
Bibliografia
1 ) Lemyze M et al. Effects of sitting position and applied Positive
End-Expiratory Pressure on respiratory mechanics of critically ill obese patients receiving mechanical ventilation. Crit Care Med 2013; 41:2592-9
2) Benedik PS et al. Effects of body position on resting lung volume in overweight and mildly to moderately obese subjects. Respir Care 2009; 54:334-9
Nello studio è stato valutato l'effetto del cambio di posizione, da supino a seduto, sulla meccanica respiratoria in un 15 pazienti obesi (BMI > 35) sottoposti a ventilazione meccanica controllata. Vediamo i rilievi principali e cerchiamo di capire come possiamo sfruttarli nella pratica clinica.
Un primo dato da sottolineare tutti i pazienti obesi dello studio avevano flow limitation quando erano supini. Ricordiamo che la flow limitation è l'impossibilità di aumentare il flusso espiratorio (a parità di volume polmonare) durante l'espirazione forzata rispetto all'espirazione passiva. In altre parole, non si riesce ad aumentare la velocità con cui l'aria esce dalle nostre vie aeree nemmeno cercando di soffiare più forte rispetto ad un 'espirazione normale. Il nonno che non riesce a spegnere le candeline sulla torta di compleanno, anche mettendocela tutta, probabilmente ha flow limitation.
La flow limitation è abbastanza facile da diagnosticare nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica grazie alla manovra di compressione manuale dell'addome (per un approfondimento rimando al post del 4 giugno 2012).
La flow limitation è una causa importante di autoPEEP (o PEEP intrinseca come più spesso viene definita). Infatti i pazienti obesi dello studio avevano una autoPEEP di 10 cmH2O (per semplicità riporto i valori mediani del campione dello studio) in posizione supina senza PEEP esterna. Questa autoPEEP, insieme al volume corrente, contribuisce alla pressione di plateau, che nei pazienti dello studio era di 22 cmH2O in posizione supina.
Riassumiamo: 22 cmH2O di pressione di plateau, 10 cmH2O dei quali determinati dall'autoPEEP ed i rimanenti 12 cmH2O dal volume corrente (che nello studio era circa 8 ml/kg di peso ideale, circa 400 ml).
Quando, a parità di ventilazione, i pazienti obesi erano messi in posizione seduta, l'autoPEEP si riduceva a 1 cmH2O e la pressione di plateau 16 cmH2O. E la flow limitation si riduceva di entità, scomparendo addirittura in 8 dei 15 pazienti.
In questo studio la posizione seduta era ottenuta alzando lo schienale a 70° per ottenere la "poltrona cardiologica", nella quale la schiena del paziente viene tenuta diritta ed il sedere è appoggiato posteriormente contro il letto. Inoltre le gambe erano tenute leggermente aperte per evitare la compressione dell'addome. Nell'immagine qui sotto puoi vedere bene come venivano tenuti i pazienti.
Dobbiamo notare che gli stessi vantaggi della posizione seduta sopra descritta non sono ottenuti con il decubito a 30° che spesso adottiamo in Terapia Intensiva (2).
Quali implicazioni cliniche può avere questo risultato?
Se i pazienti sono in ventilazione assistita, un simile risultato determina una marcata riduzione del lavoro respiratorio grazie all'abbattimento del carico soglia rapprentato dalla PEEP intrinseca. Infatti per iniziare l'inspirazione dobbiamo prima azzerare la pressione residua nei polmoni a fine espirazione: se questa si riduce 10 a 1 cmH2O, evidentementeanche il lavoro fatto per azzerarla si riduce proporzionalmente. (Qui per "lavoro" intendiamo lo sforzo complessivo dei muscoli respiratori che può essere quantificato con il pressure-time product).
Inoltre lo stesso meccanismo può favorire l'interazione paziente-ventilatore riducendo gli sforzi inefficaci, cioè quei tentativi di inspirazione del paziente che non riescono ad attivare il trigger.
Meno chiari sono gli effetti della riduzione della pressione di plateau sullo stress dei polmoni, che è rappresentato dalla pressione che li distende a fine inspirazione. Infatti lo stress del polmone è misurato con la pressione transpolmonare (vedi post del 7 febbraio 2012), ed è ragionevole ipotizzare che questa non sia cambiata molto rispetto alla posizione supina nonostante il calo della pressione di plateau. Si può infatti ipotizzare una riduzione consensuale della pressione pleurica e quindi il mantenimento dello stesso livello di stress. Il ragionamento può risultare complesso, eventualmente lo approfondirò se sarà richiesto in qualche commento. In ogni caso, la riduzione della autoPEEP contribuisce alla riduzione dello stress polmonare.
Altrettanto poco prevedibili possono essere gli effetti emodinamici della posizione seduta negli obesi. Se da una parte si potrebbe avere una riduzione del ritorno venoso dovuta al gradiente idrostatico che la posizione seduta aggiunge (il sangue deve andare "in salita" per raggiungere l'atrio destro dalle zone sottodiaframmatiche del corpo), dall'altra parte la probabile riduzione della pressione pleurica con la posizione seduta dovrebbe invece favorire il ritorno venoso. Lo studio non prende in considerazione questi aspetti e quindi non ci aiuta a capire quale meccanismo possa prevalere.
In conclusione, i risultati dello studio che abbiamo sommariamente presentato ci dicono che la posizione seduta negli obesi (e probabilmente anche in altri pazienti con flow limitation):
- può essere necessaria nelle fasi di weaning per aumentare l'efficienza della ventilazione;
- potrebbe essere utile nei pazienti a rischio di "barotrauma" (cioè con elevate pressioni di plateau);
- gli effetti emodinamici ad essa associati sono imprevedibili e devono essere valutati caso per caso.
Grazie per l'attenzione, un sorriso a tutti.
Bibliografia
1 ) Lemyze M et al. Effects of sitting position and applied Positive
End-Expiratory Pressure on respiratory mechanics of critically ill obese patients receiving mechanical ventilation. Crit Care Med 2013; 41:2592-9
2) Benedik PS et al. Effects of body position on resting lung volume in overweight and mildly to moderately obese subjects. Respir Care 2009; 54:334-9
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