Trauma toracico e ventilazione meccanica (parte seconda).

Trauma toracico e ventilazione meccanica: riprendiamo il discorso iniziato nel post del 17 luglio. Ironia della sorte, pochi giorni dopo la pubblicazione del post, un lunedì mattina in Terapia Intensiva trovo nel letto n. 4 Riccardo, un cinquantenne che nel fine settimana ha ricevuto un trattamento antitetico a quello della ragazza del post precedente.  La sera di venerdì 20 luglio Riccardo arriva in Pronto Soccorso per trauma multiplo da incidente motociclistico: frattura di tibia destra e di tibia sinistra sinistra, lussazione trapezio-metacarpale sinistra, fratture costali multiple e di clavicola a destra. Non male! Ed a questo si associa una contusione polmonare destra, come puoi vedere nella TC riprodotta qui sotto.

Dopo una breve osservazione in Pronto Soccorso, Riccardo viene trasferito nella sala operatoria per la stabilizzazione delle fratture di tibia e della frattura di clavicola. L'intervento viene condotto in anestesia loco-regionale e sedazione cosciente (anestesia combinata epidurale-subaracnoidea e blocco del plesso brachiale per via interscalenica): 4 ore e mezza di intervento chirurgico con ossigenoterapia in maschera facciale e respiro spontaneo. Durante l'intervento Riccardo ha una evidente disfunzione polmonare (PaO2 70 mmHg con O2 8 l/min) con una lieve acidosi respiratoria (pH 7.34, PaCO2 44 mmHg), è tranquillo, non lamenta dispnea, è normoteso.

Al termine dell'intervento, Riccardo viene ricoverato in Terapia Intensiva per il monitoraggio postoperatorio. Qui le condizioni si mantengono stabili: respiro spontaneo senza dispnea, buona analgesia, ossigenoterapia con maschera Venturi FIO2 0.5. L'emogasanalisi arteriosa evidenzia una PaO2 69 mmHg, pH 7.40, PaCO2 44 mmHg.

Riccardo rimane stabile e lunedì 23 luglio (dopo 2 giorni di Terapia Intensiva) è trasferito nella UO di Ortopedia con 4 l/min di O2, PaO2 105 mmHg, pH 7.42, PaCO2 45 mmHg.

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Prendiamo spunto anche dal caso di Riccardo per rispondere alla domanda che l'amico di ventilab ci ha posto nel post del 17 luglio: "La ventilazione meccanica (in particolare la PEEP) può avere un effetto di protezione per il danno da contusione polmonare?"

A mio parere una risposta ragionevole è: no. La ventilazione meccanica (con intubazione tracheale) va messa in atto solo per trattare un'insufficienza respiratoria, non per prevenirla. La ventilazione meccanica è antifisiologica e può indurre malattie anche su polmoni sani (ventilator-induced lung injury, ventilator-associated pneumonia, ventilator-induced diaphragmatic dysfunction), quindi dovrebbe essere usata solo quando il rimedio (la ventilazione) è migliore del male (insufficienza respiratoria). Una polmonite, una atelettasia, una contusione polmonare dovrebbero essere trattate con la ventilazione meccanica invasiva non in quanto tali, ma quando causano insufficienza respiratoria refrattaria a terapia mediaca, ossigenoterapia e (quando appropriata) ventilazione noninvasiva.

Torniamo al trauma toracico: quali segni clinici e radiologici (valutati alla radiografia del torace) sono correlati a mortalità e morbidità? Il Thoracic Trauma Severity Score (vedi tabella sottostante) ci dice che sono la valutazione congiunta di ipossiemia, fratture costali, contusioni polmonari, coinvolgimento pleurico ed età (1). In questo score le presenza di contusioni polmonari vale solo 1/5 nella valutazione della gravità...

In una recente meta-analisi poi le contusioni polmonari non sono nemmeno tra i fattori associati alla mortalità nel trauma toracico chiuso, che invece risultano essere l'età superiore ai 65 anni, la presenza di 3 o più fratture costali, le malattie croniche del paziente (soprattutto cardiopolmonari) e lo sviluppo di polmonite dopo il trauma (2).

Nella mia ultraventennale pratica clinica ho spesso osservato che la gravità e l'estensione delle contusioni polmonari visibili alla TC del torace spesso sono indipendenti dalla gravità dell'insufficienza respiratoria e dalla successiva evoluzione. Questo può essere spiegato dal fatto che la TC del torace offre una risoluzione diagnostica delle contusioni polmonari nettamente superiore a quella della radiografia del torace (3). E questo a volte è un male. Infatti si rischia di dare enfasi a lesioni clinicamente poco rilevanti, che magari alla radiografia del torace non appaiono così gravi.  Questo sembra essere confermato da uno studio clinico che evidenzia come le contusioni polmonari aumentano il rischio di una successiva insufficienza respiratoria quando sono visibili alla radiografia del torace ma non quando sono rilevate alla TC del torace (4).

Nel caso proposto nel post del 17 luglio ed in quello di Riccardo ritengo vi siano alcune scelte che possono essere motivo di riflessione. Sicuramente non ho nulla da eccepire nè sulla scelta dell'anestesia generale per l'intervento della ragazza nè per la scelta dell'anestesia loco-regionale per Riccardo, che può essere molto efficace se condotta con perizia (come nel caso di Riccardo). L'importante non è l'anestesia che si sceglie, ma come la si fa.

Nella ragazza del post precedente,  come osservava Nadia in un commento, il volume corrente appare un po' elevato per una donna di 165 cm di altezza: il suo peso ideale  è 60 kg, quindi potrebbe essere appropriato un volume corrente non superiore a 480 ml (cioè 8 ml/kg).

Inoltre ritengo che al termine dell'intervento chirurgico sarebbe stato opportuno un trial di respiro spontaneo e la immediata estubazione in assenza di segni di insufficienza respiratoria. Forse in questo modo si sarebbero potuti evitare due giorni di intubazione.

Per quanto riguarda la gestione di Riccardo, quasi nulla da eccepire (i miei colleghi sono proprio bravi, sia in sala operatoria che in Terapia Intensiva! Ed anche i nostri bravi ortopedici, che stabilizzano sempre le fratture non appena glielo chiediamo!). In più però avrei aggiunto la ventilazione noninvasiva, che riduce il rischio di intubazione nei pazienti con trauma toracico ed ipossiemia persistente oltre le prime otto dal trauma (5).

Per concludere, nel trauma toracico l'intubazione tracheale andrebbe riservata ai casi che hanno una insufficienza respiratoria in atto. Nei casi in cui l'intubazione non sembra necessaria, la precoce applicazione della ventilazione noninvasiva nei pazienti ipossiemici è efficace per ridurre il rischio di una successiva necessità di intubazione e ventilazione meccanica invasiva.

Buone vacanze a tutti gli amici di ventilab. In agosto ventilab rimane aperto, potrete seguirci anche con smatphone e tablet da mari e monti. E buon lavoro a chi continua a tirare la carretta...

Ciao.

Bibliografia.

1) Pape HC et al. Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. J Trauma. 2000; 49:496-504

2) Battle CE et al. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: a systematic review and meta-analysis. Injury 2012; 43:8-17

3) Trupka A et al. Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study. J Trauma 1997; 43:405-11

4) Livingston DH et al. CT diagnosis of rib fractures and the prediction of acute respiratory failure. J Trauma 2008; 64:905-11

5) Hernandez G et al. Noninvasive ventilation reduces intubation in chest trauma-related hypoxemia: a randomized clinical trial. Chest 2010; 137:74-80