Una domanda che spesso mi viene posta è: come e quando ventilare un paziente con trauma toracico? Per introdurre questo argomento, vorrei presentare un caso reale che mi è stato proposto da un collega:
" Una ragazza di 28 anni si è schiantata in auto contro un muro (probabile colpo di sonno) mentre andava a lavorare. Altezza 165. Verosimile scoppio dell'airbag.
Emogasanalisi senza ossigenoterapia: pH 7.35, PaO2 64 mmHg, PaCO2 64 mmHg, HCO3- 21 mmol/L (in parte probabilmente l'ipercapnia è attribuibile alla somministrazione di oppioidi).
La TC all'ingresso dimostra una contusione polmonare (figura 1). La paziente ha una frattura di polso e quindi viene intubata per posizionare un fissatore sul polso e visto il quadro TC. La ventilazione è subito standard 600 ml di volume corrente, frequenza respiratoria 12/min, PEEP 7 cmH2O.
Figura 1
Dopo la sala viene trasferita in rianimazione con un PaO2/FIO2 che stupisce subito: 655 mmHg ventilata con una ventilazione assistita controllata a pressione (16 cmH2O di pressione inspiratoria sopra PEEP, 10 cmH2O di PEEP, frequenza respiratoria 12/min). Il giorno dopo (giorno 1) il PaO2/FIO2 è sempre sui 500 mmHg.
Il giorno 2 il PaO2/FIO2 è sui 500 mmHg, sceso poi a 250 dopo l'estubazione. Il giorno 3 il PaO2/FIO2 è sui 350 e si esegue una nuova TC (figura 2). La paziente viene quindi trasferita in ortopedia ed il giorno 8 è dimessa a casa.
Figura 2
La ventilazione meccanica (in particolare la PEEP) può avere un effetto di protezione per il danno da contusione polmonare? Cosa ne pensate?"
Vogliamo dare il nostro parere alla domanda che viene posta? Quali considerazioni sul trattamento del caso presentato in questo post? Quali suggerimenti sulla ventilazione nel trauma toracico? Lo spazio nei commenti è aperto al tuo contributo alla discussione.*
Ventilab continua la propria attività durante l'estate ed il programma delle prossime settimane sarà il seguente:
- prosecuzione dell'analisi delle cause di ipossiemia e delle loro implicazioni cliniche (con aggiornamenti sull'evoluzione del caso di Caterina (vedi post 16 giugno);
- discussione del caso presentato in questo post e considerazioni sulla ventilazione meccanica nel trauma toracico.
Un saluto a tutti. A presto.
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più che commentare la modalità utilizzata che ha dato degli ottimi risultati, vorrei chiedere due cose:
RispondiElimina1) perché una anestesia generale, con IOT, e non un blocco in modo da
2) continuare con una NIV;
Caro Gennaro, le tue domande sono molto interessanti. Le commenterò in maniera più approfondita nel prossimo post.
RispondiEliminaGrazie per l'intervento.
sulla peep al momento (che io sappia) non c'è accordo unanime.
RispondiEliminami stupisce 600ml di Vt per 1,65 di altezza.
ricollegandomi alla domanda di Gennaro e per capire la scelta: ega prima della ventilazione cmq cica 300. fratture costali? dispnea? agitazione?
sono poi curiosa di sapere il resto della storia, contusioni polmonari così evidenti all'inizio preannunciano lesioni ancora peggiori dopo.
Ciao Nadia, bentornata e grazie per il commento.
RispondiEliminaLe tue considerazioni sono appropriate. Le discuteremo nel prossimo post (se riesco lo vedrai già domani, dipende se la reperibilità mi lascia un po' di tregua...).
A presto.
salve è la prima volta che vi scrivo, ma vi seguo da tanto, ho trovato molto interessante alcune cose da voi trattate.
RispondiEliminaa me sono capitate tante contusioni polmonari, la maggior parte gestite con cpap con casco.
alcune andate benissimo ma alcune sono diventate veramente gravi.
ancora oggi non ho una idea precisa, cosa fare.
beh! aspetto i vs commenti.
grazie
e complimenti! siete stesso utili.
Grazie per il commento, Lucio.
RispondiEliminaRitengo che la CPAP possa essere una buona strategia nella prevenzione della insufficienza respiratoria posttraumatica. Ma, quando l'insufficienza respiratoria deve essere trattata con la ventilazione meccanica, suggerisco di iniziare subito la ventilazione invasiva. La NIV in questi casi deve essere utilizzata con molta cautela (e con molta competenza).
Ciao, a presto.