Sabato scorso si è tenuto il workshop “La ventilazione non-invasiva: dalle evidenze scientifiche alla pratica clinica”. Un vivo ringraziamento ai tanti amici che hanno partecipato, molti dei quali sono riuscito a salutare personalmente. Ed un ringraziamento speciale a chi non ho potuto salutare come avrei voluto. Ed infine un pensiero a coloro che si sono iscritti dalle regioni più lontane ma non hanno potuto raggiungerci per lo sciopero nei trasporti il giorno prima del meeting.
Che messaggi chiave ci ha offerto la giornata? Quali le implicazione pratiche nell'uso della ventilazione non-invasiva? Provo a riassumere di seguito.
1. Collaborazione e competenza:
- La ventilazione non-invasiva richiede una elevata competenza ed un'adeguata organizzazione. In ogni momento si deve essere in grado di poter iniziare una ventilazione invasiva. Quindi:
- se non sei un intensivista (cioè l'anestesista-rianimatore dei nostri ospedali), collabora fin dall'inizio nella gestione della ventilazione con gli intensivisti. In questo modo la ventilazione non-invasiva diventa veramente una scelta e non un ripiego ed si potrà decidere collegialmente se e quando passare alla ventilazione invasiva;
- se sei un intensivista, abbi la disponibilità di condividere fin dall'inizio la gestione (indicazioni ed impostazioni) della ventilazione non-invasiva che altri colleghi iniziano a praticare nei propri reparti.
2. Ventilazione non-invasiva nel paziente ipossiemico:
- indicazioni: edema polmonare acuto (è fondamentale, più della terapia farmacologica); ipossiemia primitivamente polmonare (risultati più incerti);
- modalità di ventilazione: CPAP (va bene anche la pressione di supporto, ma quello di cui ha realmente bisogno il paziente è la CPAP)
- interfaccia: puoi somministrare la CPAP con maschera o casco: quest'ultimo è molto efficace e facile da tollerare per i pazienti, dando loro la possibilità di ricevere la ventilazione non-invasiva per lunghi periodi (rendendola quindi più efficace).
- sebbene la CPAP sia un'assistenza respiratoria molto semplice, richiede una ottimale conoscenza tecnica e/o del monitoraggio grafico per essere applicata correttamente
- la CPAP con il casco richiede sistemi a flusso continuo ad almeno 30-40 l/min di gas fresco
- quando iniziare: precocemente (anche dal domicilio nella medicina extraospedaliera)
- fallimento: se non migliora il PaO2/FIO2 entro un paio d'ore
3. Ventilazione non-invasiva nel paziente ipercapnico:
- indicazioni: BPCO riacutizzato (fondamentale); da evitare nell'asma bronchiale
- modalità di ventilazione: pressione di supporto
- interfaccia: maschera facciale
- quando iniziare: pH < 7.30-7.35
- fallimento:
- dopo 2 ore se non si sono ottenuti il comfort del paziente associato all'aumento del pH e la riduzione di frequenza respiratoria e PaCO2
- dopo 4 giorni se il paziente ha sempre necessitato di almeno 18 ore consecutive di ventilazione non-invasiva ogni giorno. A questo punto si deve decidere o di intubare o di andare verso la limitazione terapeutica e la palliazione.
Fare una sintesi di 4 ore di presentazioni e discussione è certamente impossibile. Questi però mi sono sembrati i messagggi chiave da portare a casa. A presto ed un caro saluto a tutti gli amici di ventilab.
Mi capita spesso di praticare la NIMV in pazienti con IRC riacutizzata con pH anche inferiore a 7,20.
RispondiEliminaGli Intensivisti non “vogliono” questi malati perché non hanno tempo da dedicare e molto di frequente hanno carenza di posti.
Se dovessi trasferirli in altri Ospedali, quasi ogni giorno dovrei far partire l’ambulanza o l’elicottero.
Prendo in carico perciò tali problematiche con il disappunto di molti dei colleghi Pneumologi, con l’indifferenza degli Intensivisti e con l’assoluta non curanza dei vari direttori generali e sanitari….
La Terapia Semintensiva (locazione ideale dei pazienti descritti nel riassunto) dovrebbe essere una ambizione di ogni Amministratore locale serio.
Grazie a Ventilab
Caro Elio, ciao. Quello che proponi è il vero problema della NIV: "scaricata" dagli anestesisti, a volte diventa la ventilazione di chi non sa ventilare. In questo modo la si trasforma da un approccio efficace ad una sorta di limitazione terapeutica.
RispondiEliminaIl valore della collaborazione è fondamentale: da una parte gli anestesisti (quelli come me) devono capire il valore della loro attiva partecipazione alla cura anche al di fuori della Terapia Intensiva. Il paziente critico spesso ha una evoluzione graduale verso il peggioramento e gestirlo insieme ci può far cogliere il momento giusto per cambiare strada. Dall'altra parte sarebbe opportuno che i medici delle corsie (e terapie subintensive) avessero prima di tutto la consapevolezza del perchè è stata iniziata la NIV in quel paziente: è un primo passo nella cura di un paziente acuto o riacutizzato oppure è la massima aggressività terapeutica in pazienti con cronicità e disabilità avanzate? La risposta a questo può essere data solo da un onesto confronto tra medico curante, paziente e famiglie (non può essere scaricata in urgenza ad un consulente)
Una volta che si inquadra la NIV solamente come primo step di trattamento, l'eventuale evoluzione verso il peggioramento deve coincidere con la ventilazione invasiva, a dispetto di anestesisti frustrati ed amministratori menefreghisti. Anche trasferendo il paziente in altri centri.
Bisogna riscoprire che la differenza la fanno le persone (e non i protocolli). E quindi bisogna investire nella formazione, non solo tecnica: la collaborazione necessaria ed auspicata nasce dalla buona volontà, non dalla cultura.
In molti contesti ci sono le potenzialità per innescare un circolo virtuoso, in altri purtroppo no. Che fare in questi ultimi? Seminare. Solo seminando potrà nascere qualcosa (chissà, forse, un domani...). Nè il conflitto nè la rassegnazione porteranno mai a nulla.
Grazie Elio, i tuoi interventi sono sempre preziosi.
Caro Beppe, caro Elio, .........essere o non essere seri medici di urgenza, ventilare o non ventilare questo e il problema, quali sono da ventilare e quali no, e dove ventilare il pz che nesssuno vuole.....a queste domande hai risposto e avete rispostoo in quell' illuminante sezione sulla NIV; alcune riflessioni signori la NIV non è la panacea, il pz va scelto bene e stratificato seconda una concordata scala di rischio, non è il pH non è la pCO2 non è la pO2 che ci diranno se usare la NIV o intubare il pz, ma è questo più la presentazione del pz; i nostri anestesisti solitamente si inalberano perchè chiamati in ritardo dopo che noi ci siamo divertiti e quindi attardati su una metodica facile(?????????????) ma molto pericolosa, ogni dea dovrebbe fermarsi e ricominciare da capo, gaurdare la propria struttura e la propria capacità di ventilare, formare medici ma soprattutto infermieri, conoscere a fondo le proprie macchine, poter contare su diversi device, perchè i pz non sono tutti uguali e quindi concordare con gli anestesisti quando come e perchè cominciare.
RispondiEliminaSIETE D'ACCORDO
Caro Carlo,
RispondiEliminaNon mi diverto proprio quando inizio la NIV !
Impiego almeno due ore prima di allontanarmi dal paziente dopo avere applicato la maschera.
Si osserva la sincronizzazione, si ragiona sui grafici delle curve di pressione e flusso, si valuta l'EGA.
Conosciamo il timing di inizio e l'opportuna selezione del paziente.
Siamo pronti a intubare quando siamo in fallimento ( vedi i criteri elencati).
Concordo con Giuseppe quando afferma che la differenza la fanno le "persone", in secondo luogo la struttura.
Un saluto
Elio Virone
Sintesi efficace,dovrei dire come al solito.
RispondiEliminaVorrei spezzare una lancia sull'uso dell'Helmet come interfaccia nel BPCO. I nuovi modelli in commercio con l'eliminazione delle bretelle e l'uso di un sistema rigido basale, ha reso il sistema più rigido e con alcune variazioni sul settaggio ( rampa più rapida, trigger espiratorio verso il 40%, peep e pression support più elevate rispetto alle maschere) hanno notevolmente ridotto il problema del ritardo del disincronismo, i nostri sono buoni risultati.
Un altro caposaldo è l'uso della Niv nel paziente ematologico.
Ed in fine abbiamo messo in atto un protocollo nel post operato non urgente e nelle contusioni polmonari.
l'unico vero problema nel mio ospedale che tutto questo viene fatto solo dagli intensivisti.
Bentornato Luigi.
RispondiEliminaRitengo che l'uso del casco (anche quello di ultimoa generazione) nel paziente ipercapnico possa essere possibile solo in mani esperte: come tu stesso sottolinei, richiede un setting molto attento nel ventilatore che spesso chi non è patrimonio dell'utilizzatore medio della NIV. Anche io a volte utilizzo il casco in PSV, ma tendo ad escludere comunque i pazienti con acidemia.
Sul paziente ematologico (sul quale ho poca esperienza personale) condivido la tua opinione.
Infine un commento all'interessante progetto di applicare la NIV (con casco) nel postoperatorio e nelle contusioni polmonari: penso siano ottime indicazioni. Il fatto che le facciano solo gli intensivisti può essere sia un limite che un punto di forza: se ne fanno di meno ma si fanno meglio. L'uso della NIV da parte di medici non intensivisti è fortemente legato alla loro motivazione e formazione: se in questa fase non sono ancora pronti per fare NIV, meglio un'intubazione in più che una NIV fatta male. Certo è che, nei pazienti con insufficienza respiratoria più lieve, la NIV è efficace ed anche relativamente semplice da implementare (sempre in collaborazione con l'intensivista).
Ciao, a presto.