ARDS e nutrizione.

Oggi affrontiamo il tema della nutrizione nei pazienti con Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress Syndrome (ALI/ARDS). E lo facciamo grazie al contributo di Veronica Ferrazza, una collega dell'IsMeTT (Istituto Mediterraneo per i Trapianti e Terapie ad alta Specializzazione) di Palermo che ha frequentato il nostro Corso di Ventilazione Meccanica. Veronica ci aiuta, con semplicità ed efficacia, ad orientarci in un argomento complesso, pieno di insidie, incertezze e false certezze.

Leggiamo e non esitiamo ad arricchire il post con domande e commenti.

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I pazienti con ALI/ARDS mettono a dura prova chiunque voglia nutrirli. Tante sono le problematiche e le questioni che vanno considerate:

-stima delle richieste energetiche;

-contenimento della CO2;

-ipercatabolismo proteico;

-modulazione dell'infiammazione;

Parleremo soprattutto della nutrizione enterale (NE), la quale sappiamo, ove possibile, viene preferita rispetto alla nutrizione parenterale totale (NPT) (1). La NPT comunque risulta preziosa come sostitutivo (tratto gastrointestinale non funzionante) o come coadiuvante alla NE quando con la sola via enterale non sia possibile raggiungere il goal terapeutico.

Stima del fabbisogno calorico.

Purtroppo, non vi e' ancora un consenso, ne' per il malato critico, tanto meno per il paziente ALI/ARDS. Le varie equazioni possono risultare non affidabili. Un metodo utile per stimare le richieste energetiche e' sicuramente la calorimetria indiretta la quale pero' può' avere alcune limitazioni quando si stimano le richieste in presenza di elevate FIO2 (>0.6). Dunque, chi ne dispone può' usarlo, ma con cautela. Nella mia Terapia Intensiva non e' disponibile e quindi non la uso, applico il metodo di Harris-Benedict con i fattori di correzione prima di iniziare la nutrizione e ogni qualvolta le condizioni cliniche cambiano. L'ARDS e' appunto caratterizzata da uno stato proinfiammatorio e si stima che l'elaborazione delle citochine possa comportare un aumento anche del 20% superiore alle richieste energetiche di base. Come e' ben noto, pero', l'overfeeding e' correlato al fallimento del weaning dalla ventilazione meccanica (attraverso l'ipercapnia), può' comportare iperazotemia, alterazioni elettrolitiche, iperglicemia (e quindi aumentato rischio di infezione, ritardo della guarigione di ferite/piaghe da decubito), immunosoppressione e steatosi epatica.

L'underfeeding non e' da meno! Anch'esso si associa a fallimento del weaning della ventilazione meccanica per riduzione della forza muscolare e del drive respiratorio (già' dopo solo pochi giorni di nutrizione sub-ottimale) nonché' similmente alle conseguenze dell'overfeeding stesso.

Riduzione della produzione di CO2.

Fino a qualche anno fa (parecchi, in realtà), si pensava che la produzione di CO2 potesse essere modulata e quindi contenuta con formulazioni enteriche contenenti un basso contenuto in carboidrati. Talpers (2) dimostro' che l'aumento della CO2 in realtà' è correlato all'aumento delle calorie totali somministrate piuttosto che alla presenza di un percentuale di carboidrati nelle formulazioni enterali o parenterali. Questo spiega perché' le linee guida consiglino di usare formulazioni contenenti un rapporto lipidi/carboidrati standard e soprattutto di non nutrire troppo!

Ipercatabolismo proteico.

Di fondamentale importanza e' attenersi alle richieste proteiche (in linea di massima 1,5 gr/kg, ma dipende) e monitorare con bilancio azotato una volta alla settimana. Il problema e' che le comuni formulazioni enterali somministrate per soddisfare il fabbisogno calorico (generalmente 25-30 kcal/kg) contengono una quantità' di proteine standard che non soddisfano le richieste proteiche. Si può' ovviare a questa limitazione aggiungendo prodotti proteici granulari alla sacca per nutrizione.

Modulazione dell'infiammazione.

Ora veniamo alla questione più' interessante quanto controversa della nutrizione nell'ARDS che riguarda appunto l'utilizzo di speciali formulazioni contenenti "lipidi anti-infiammatori". Nasce il concetto di "immunonutrizione" che vede la nutrizione e in particolare i lipidi, quindi, non più' come semplice supporto terapeutico ma come vero e proprio farmaco. Tali lipidi con proprietà' anti-infiammatorie sono gli omega 3 (chiamati anche fish oil e sono soprattutto EPA e DHA). A tal proposito, sono tre i lavori pionieristici condotti negli anni scorsi (3-5). Tali lavori evidenziavano una ridotta mortalità' nei pazienti con ARDS nutriti con formulazioni enterali contenenti appunto fish oil ma non solo, anche borage oil (GLA) e anti-ossidanti (tipo Oxepa, Abbott). Il più' grande difetto di tali lavori e' che hanno utilizzato una formulazione di controllo contenente pro-infiammatori come gli omega-6 (Pulmocare, Abbott). Il rapporto omega 6/omega 3 e' di fondamentale importanza, ma questo allora ancora non era ben noto. Dunque i risultati positivi del gruppo di studio potrebbero essere proprio falsati (quindi sovrastimati) dai quelli pessimi del gruppo di controllo! Veniamo ora al preziosissimo studio dell'ARDSNet (6). L'outcome principale era la riduzione dei giorni di ventilazione nei pazienti con ARDS nutriti con formulazioni enterali standard (FES) vs FES + omega3 + GLA + antiossidanti (due volte al giorno, in bolo, in aggiunta alla nutrizione enterale). Lo studio ha evidenziato un peggior outcome dei pazienti con immunonutrizione (che avevano meno giorni senza ventilazione meccanica e meno giorni senza insufficienze d'organo extrapolmonari). Una recente metanalisi circa l'utilizzo delle immunonutrizioni evidenzia la necessita' di chiarire il ruoli di diversi elementi (lipidi, glutamina, arginina, anti-ossidanti, etc), delle loro combinazioni, dei dosaggi, della via di somministrazione e di definire chi realmente può' beneficiarne (6). L'ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) ma anche le società' Europea (ESPEN) nonché' la Canadese, ancora consigliano l'utilizzo di enterali con lipidi anti-infiammatori per i pazienti con ALI/ARDS (l'ultimo update delle linee guida Americane risale al 2009, quella Europea al 2006). Per quanto mi riguarda, nonostante le perplessità', ho deciso di ordinare e utilizzare l'Oxepa.

Altre considerazioni.

1. Usare formulazioni "fluid restricted" (1,5-2 Kcal/ml) in modo da soddisfare il contenimento di fluidi suggerito nella gestione dei pazienti con ARDS.

2. Utilizzare una nutrizione digiunale in tutti i pazienti in cui la nutrizione gastrica non è efficace, in modo da evitare alti residui gastrici (ed il possibile aumento del rischio di polmonite) e ritardi nel raggiungimento del goal terapeutico. Inoltre i pazienti con ARDS cambiano decubito e spesso vengono pronati: la nutrizione gastrica, a mio avviso, può' essere rischiosa.

3. Sospendere la nutrizione enterale nel caso di emodinamica instabile (rischio di ischemia intestinale) e riprenderla appena la condizione si risolve.

4. Considerare le calorie "nascoste" del propofol (1 Kcal per ml), le ridotte necessita' durante curarizzazione e sedazione profonda (evitare di fatto l'overfeeding) e le aumentate necessita' durante iperpiressia.

5. Aggiungere in terapia anti-ossidanti (vitamine A, C e D) ed elementi in traccia (soprattutto selenio).

6. Per quanto riguarda la glutamina, non ci sono lavori specifici sui pazienti con ARDS, tuttavia viene consigliata (0,3-0,5 gr/kg/die) in tutti i casi di nutrizione parenterale e nei casi di nutrizione enterale per i pazienti ustionati, traumatizzati e "ICU mixed population".

7. Controllare sempre i livelli di fosforo (prima e durante la nutrizione per evitare la "refeeding syndrome" ed il fallimento del weaning da ventilazione meccanica da ridotta contrattilità' diaframmatica).

Per concludere, la nutrizione e' più' un'arte che una scienza, quindi, chiunque si senta "ispirato" e' il benvenuto...

Grazie per l'opportunita' e spero possa essere utile.

 Bibliografia

1. McClave SA et al. Guidelines for the provision andassessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and EnteralNutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr 2009; 33:277-316

2. Talpers SS et al. Nutritionally associated wcarbon dioxide production. Excess total calories vs high proportion of carbohydrate calories. Chest 1992; 102:551-5

3. Gadek JE et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Crit Care Med1999; 27:1409-20

4. Pacht ER et al. Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants reduces alveolar inflammatory mediators and protein influx in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2003; 31:491-500

5. Pontes-Arruda A et al. Effects of enteral feeding witheicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006;34: 2325-33

6. Rice TW et al. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in Acute Lung Injury. JAMA 2011; 306:1574-81

7. Worthington ML et al. Immune-modulating formulas: who wins the meta-analysis race? Nutr Clin Pract. 2011;26:650-5

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Ecco il contributo di Veronica. Quali messaggi pratici contiene? Può in qualche modo modificare la nostra pratica quotidiana?


Un saluto a tutti gli amici di ventilab.