In Terapia Intensiva sottoponiamo a ventilazione meccanica molto più spesso pazienti con polmoni sani che con Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress Syndrome (ALI/ARDS). Come ventilare queste persone? Si deve pensare ad una ventilazione protettiva anche in assenza di ALI/ARDS?
Pubblico molto volentieri le rifllessioni e la proposta pratica di una collega di Torino su come impostare la ventilazione meccanica nei pazienti senza ALI/ARDS.
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La ventilazione protettiva è l'impiego di volumi correnti (VT) bassi (al massimo 7 ml/kg di peso ideale) e pressioni di plateau (Pplat) basse (meno di 30 cmH2O) ottenuto con qualsiasi modalità ventilatoria.
E' dimostrato che pazienti con ARDS o ALI ventilati con ventilazione protettiva hanno mortalità inferiore (1).
Occorre usare la ventilazione protettiva anche con pazienti che non hanno ALI/ARDS?
Studi sperimentali condotti su animali (2) e pazienti con polmoni sani (3) hanno dimostrato che già dopo brevi periodi di ventilazione con VT alti e Pplat alte i polmoni presentano lesioni istologiche, mentre nel liquido del lavaggio bronchiolo-alveolare e nel sangue aumentano i mediatori dell'infiammazione. Il danno aumenta al prolungarsi della ventilazione.
VT alti e Pplat alte danneggiano dunque anche i polmoni sani.
Questo danno polmonare ha reali effetti clinici? ovvero alti VT e alte Pplat causano ALI/ARDS in pazienti con polmoni sani?
Studi di coorte retrospettivi (4), molto usati per indagare rapporti di causalità, hanno diviso i pazienti ammessi in terapia intensiva, senza danno polmonare all'ingresso, in due gruppi: chi ha sviluppato ALI/ARDS durante la degenza e chi no. La ventilazione con alti VT era un fattore di rischio per lo sviluppo di ALI/ARDS.
La teoria del “Multiple hit model” ci spiega perchè non tutti i pazienti ventilati con alti VT e alte Pplat sviluppano ALI/ARDS (5).
Un primo fattore (es. trauma toracico, chirurgia toracica o addominale, trasfusioni multiple, inalazione etc) determina un primo danno polmonare, la ventilazione ad alti VT e alte pressioni aggrava questo danno fino a determinare ALI/ARDS, con l'eventuale concorso di altri fattori (es. sepsi, infezione polmonare).
La ventilazione protettiva è una delle strategie terapeutiche che possiamo impiegare per ridurre le complicanze iatrogene della ventilazione, nonchè per ridurre la mortalità di pazienti con ALI/ARDS.
In pratica
- Applicare la ventilazione protettiva a tutti i pazienti che necessitino di ventilazione meccanica prolungata (6 ore in letturatura sono già considerate un periodo prolungato!)
- Tidal volume: 7 ml/Kg peso ideale
- Frequenza respiratoria iniziale: 15/min
- Misurare la pressione di plateau mediante pausa di fine inspirazione di 5 sec e controllare che sia inferiore a 30 cmH2O
Alcune osservazioni:
Il calcolo del VT deve essere fatto sulla base del peso ideale, ottenuto con la seguente formula:
Uomini: 50 + 0.91 x (altezza in cm – 152.4)
Donne: 45.5 + 0.91 x (altezza in cm – 152.4)
Un modo semplice ed immediato per fare il calcolo è quello di togliere 100 all'altezza del paziente espressa in cm, si ottiene un valore che poco si discosta da quello ottenuto utilizzando la formula e che consente l'impostazione del ventilatore in tempi più rapidi.
Es. Uomo alto 170 cm:
- peso ideale sec formula: 50 + 0,91 x (170 – 152.4) = 66 Kg -> VT consigliato: 66 X 7 = 460 ml
- peso ideale calcolato in modo approssimativo: 170 – 100 = 70 Kg -> VT consigliato: 70 X 7 = 490ml
- Osservazione pratica: un volume corrente di 700 ml presuppone che il paziente sia alto almeno 2 metri!
- Alcuni ventilatori (es. Evita XL) offrono nella schermata di avvio il calcolo del volume corrente secondo la ventilazione protettiva una volta immesso il peso ideale del paziente.
- E' importante applicare volumi correnti bassi anche quando le pressioni di plateau sono inferiori a 30 cmH2O. Infatti VT e Pplat influiscono in modo indipendente sulla mortalità (6).
- A volte in pazienti particolari (es. obesi, ustioni al torace) possono essere accettabili pressioni di plateau più elevate, perchè in realtà non riflettono un reale aumento della pressione transpolmonare (cioè di quello che realmente sta accadendo al polmone), ma solo una riduzione della compliance del torace (7).
- Considerazioni analoghe valgono per la ventilazione in anestesia generale durante interventi chirurgici.
Bibliografia.
1) The Cochrane Library 2007 issue 2
2) Cilley et al. J Pediatr Surg 1993; 28: 488-493
3) Pinheiro de Oliveira R et al. Critical Care 2010, 14:R39
4) Gajic et al. Int Care Med 2005; 31: 922-926
5) Wolthuis et al. Anesthesiology 2008; 108: 46-54
6) Hager et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1241-1245
7) Pelosi et al. Curr Opin Crit Care 2011; 17: 1-7
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Grazie del contributo, Nadia.
Due domande agli amici di ventilab: come pensi sia giusto ventilare chi ha i polmoni sani? E' un problema rilevante? La prossima settimana farò le mie considerazioni sull'argomento. Nel frattempo mi piacerebbe sentire i commenti dei lettori.
Un cordiale saluto a tutti.
mitico Giuseppe,come al solito ottimo post....
RispondiEliminaVolevo far solo notare che Hamilton G5 ha vt/ibw sempre monitorato!!!
Presto ti porteranno i miei saluti di persona.
auguri per le feste Natalizie.
In un prossimo post puoi affrontare l'argomento della pressione esofagea?e l' importanza del suo monitoraggio?
Ciao dennis.
Buogiorno a tutti,
RispondiEliminariporto la mia piccola esperienzariguardo ai pazienti con polmoni sani.
In sala circa 7 ml/Kg e RR in base a ETCO2 (36-40).
In rianimazione: in teoria nella stessa maniera (curarizzato), in pratica dipende perchè mi sembrano esserci delle eccezioni:
- un paziente a polmoni sani può essere un candidato alla ventilazione di supporto. In tal caso i volumi e la frequenza se li fa più o meno lui come vuole.
- alcuni pazienti ostruiti "preferiscono" volumi maggiori a frequenze basse per evitare l'iperinflazione.
Insomma nelle ventilazioni controllate cerco di attenermi alle regole sopra descritte, nelle ventilazioni assistite vengo anche incontro alle "preferenze" del paziente. Alcuni pazienti poi mal tollerano la riduzione del tidal.
Secondo me il problema è rilevante ma noto che molti pazienti ventilati con alti Tidal non sviluppano complicazioni.
saluti
Francesco
Solo una considerazione da parte mia, probabilmente banale:
RispondiEliminautilizzare ventilazioni protettive presuppone, solitamente, l'accettazione di ipercapnia permissiva.
Se ciò è necessario nei pazienti con ALI/ARDS (nel senso che viene privilegiata la "cura" dell'organo danneggiato rispetto ad altri parametri, ed anche in quel caso si consiglia di arrivare gradualmente all'ipercapnia, in modo da mantenere il pH entro limiti accettabili), non credo che tale concetto si debba applicare ad un paziente con polmoni sani, dove la strategia ventilatoria è di natura "preventiva" e non "curativa".
Pertanto non dobbiamo trascurare di fare frequenti EGA al paziente in ventilazione protettiva, non tanto per valutare, in questi pazienti, l'ossigenazione, ma piuttosto il pH e la CO2, regolando di conseguenza la frequenza respiratoria.
In altre parole, non dobbiamo mai scordarci quali sono le priorità del paziente. Un pH compreso fra 7,35 e 7,45 è il presupposto indispensabile per il corretto funzionamento delle cellule e per l'omeostasi di tutto l'organismo; qualsiasi azione del nostro organismo, in fondo, è tesa proprio a mantenere il pH entro questi strettissimi valori, che evidentemente sono indispensabili per la vita; inoltre variazioni repentine della CO2 possono fare molti danni a livello cerebrale; pertanto, un'azione che deve evitare un danno in un organo sano non deve andare a ripercuotersi negativamente sul resto dell'organismo.
Buone Feste a tutto il variegato ed interessantissimo mondo di VENTILAB!
Bertilla
# rispota a Dennis.
RispondiEliminaLa pressione esofagea la ritroverai spesso nel 2012. E' un argomento importante, con luci ed ombre: cercheremo di capire come sfruttarla nella pratica clinica.
#risposta a Francesco.
RispondiEliminaSono d'accordo, Francesco, che nelle assitite si possa andare incontro alle esigenze del paziente. Dipende dai casi.
Se un paziente in PSV fa un volume corrente superiore ad un ragionevole volume corrente (7-8 ml/kg), come prima cosa guardo se è sovrassistito, cioè se è totalmente passivo durante l'insufflazione (curva di flusso decrescente, "a scivolo"). Se così è, riduco il livello di PS. Se invece il paziente in PSV è attivo (curva di flusso non passivamente decrescente), mostra un respiro ben coordinato, senza utilizzo dei mm. accessori, non ha asincronie e non ha espirio forzato, tollero tutto: ogni tanto bisogna fidarsi anche dei pazienti! Se invece l'elevato volume corrente si associa a polipnea e marcata attivazione dei muscoli inspiratori (tutto questo quasi inevitabilmente associato ad espirio forzato e autoPEEP), valuto la possibilità di una blanda sedazione.
#risposta a Bertilla.
RispondiEliminaGrazie per il commento, Bertilla: mi consente di chiarire alcuni aspetti equivoci della ventilazione protettiva.
Nel polmone sano l'utilizzo di 6-8 ml/kg di volume corrente non si associa ad acidosi respiratoria, se la frequenza respiratoria si mantiene tra 15 e 25 atti al minuto: 7 ml/kg in una persona di 70 kg sono 500 ml di volume corrente. Direi che normalmente facciamo già una ventilazione protettiva nella maggior parte dei casi.
L'ipercapnia diventa un prezzo da pagare spesso nella ARDS, dove il VD/VT aumenta in maniera rilevante, superando spesso il valore di 0.6. Quindi a parità di ventilazione minuto, si riduce drasticamente la ventilazione alveolare ed aumenta la PaCO2.
Gli effetti nocivi dell'ipercapnia su outcome rilevanti sono tutti da dimostrare. Esistono invece alcune evidenze cliniche che portano a valutare come protettiva una moderata ipercapnia. A mio parere la paura dell'ipercapnia è un po' psicologica (non ridete...). All'ultimo Corso di Ventilazione abbiamo discusso un caso di ipercapnia intraoperatoria. Qualcuno era preoccupato per una PaCO2 di 50 mmHg e proponeva di aumentare la ventilazione, nonostante le le pressioni di plateau fossero già elevate.. Mi chiedo: quanti di noi sarebbero diventati matti per aumentare una PaCO2 intraoperatoria di 30 mmHg? Perchè se la PaCO2 sale di 10 mmHg ci sentiamo in dovere di fare qualcosa, mentre se scende di 10 mmHg quasi non ce ne accorgiamo? Io, se dovessi scegliere, tra 30 e 50 di PaCO2 preferirei i 50 mmHg (ipertensione endocranica a parte).
Ciao Bertilla, un saluto come sempre con stima ed amicizia.