La ventilazione noninvasiva dopo l'estubazione: indicazioni e controindicazioni.

La ventilazione nonivasiva (NIV) può essere sia una grande risorsa che un grande pericolo. E' una grande risorsa quando ci consente di gestire efficacemente insufficienze respiratorie, latenti o conclamate, e prevenire l'intubazione tracheale. Può essere un grande pericolo quando invece ritarda un'opportuna intubazione tracheale.
Il problema centrale della NIV è quindi sapere bene quando utilizzarla e quando invece evitarla o terminarla. A volte l'indicazione è evidente, come nei pazienti immunodepressi o nel trattamento iniziale delle riacutizzazioni delle broncopneumopatie croniche ostruttive. Altre volte la scelta della NIV può essere più controversa, come ad esempio dopo l'estubazione.

Affrontiamo il problema con un esempio pratico: un paziente di 72 anni (affetto da ipertensione arteriosa e bronchite cronica) viene intubato per insufficienza respiratoria secondaria a polmonite comunitaria. Dopo sette giorni di ventilazione invasiva il paziente è pronto per lo svezzamento ed esegue un trial di respiro spontaneo con tubo a T. Dopo 30 minuti di respiro spontaneo senza supporto ventilatorio, il paziente è eupnoico, la frequenza respiratoria è 25/min, frequenza cardiaca e pressione arteriosa sono stabili. Il pH è 7.42, la PaCO2 è 49 mmHg, bicarbonati sono 30 mmol/l. La PaO2 è 88 mmHg con FIO2 0.4. Il paziente viene quindi estubato.
Dopo 24 ore dall'estubazione il paziente ha dispnea, utilizza i muscoli accessori della ventilazione, pH 7.33, PaCO2 55 mmHg, bicarbonati 28 mmol/l, la PaO2 è 68 mmHg con FIO2 0.4. Viene iniziata la NIV con maschera facciale (pressione di supporto 12 cmH2O e PEEP 5 cmH2O) e dopo un'ora la situazione è sostanzialmente invariata, con una lieve riduzione della dispnea. Si prosegue quindi la NIV che stabilizza l'insufficienza respiratoria fino al giorno successivo, quando un aumento marcato della dispnea ed una rapida riduzione della ossigenazione (SpO2 < 90%) fanno decidere per la reintubazione ed la ripresa della ventilazione invasiva.

Condividi il trattamento descritto? In particolare, indicazione e tempistica dell NIV erano corrette?

La NIV, in generale, non è la scelta ottimale nel trattamento delle insufficienze respiratorie dopo estubazione. Un trial clinico randomizzato e controllato infatti dimostra che i pazienti trattati con NIV hanno una mortalità superiore rispetto a quelli intubati all'inizio dell'insufficienza respiratoria post-estubazione (1).
Quindi sarebbe stato opportuno reintubare subito il nostro paziente, soprattutto dopo aver constatato l'assenza di un rapido miglioramento dopo un breve ciclo di NIV.
Esiste però uno spazio per la NIV dopo l'estubazione. Il nostro paziente si sarebbe giovato probabilmente di una NIV subito dopo l'estubazione per prevenire l'insufficienza respiratoria. Infatti i pazienti con malattie respiratorie croniche ed ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) hanno meno probabilità di essere reintubati se vengono sottoposti preventivamente alla NIV dopo l'estubazione (2,3).

In generale, la mia opinione è che la NIV sia uno strumento prezioso nei pazienti con insufficienza respiratoria lieve. Mentre nei casi di maggior gravità la NIV dovrebbe essere proposta solo da medici molto esperti della metodica, sempre con la consapevolezza l'intubazione tracheale deve essere effettuata rapidamente in assenza di una pronta risposta  clinica.

Riassumendo, dopo l'estubazione:
1) la NIV non è lo strumento ottimale per trattare l'insufficienza respiratoria nella maggior parte dei pazienti
2) la NIV può essere utile per prevenire una recidiva dell'insufficienza respiratoria nei pazienti con patologie polmonari croniche ed ipercapnia.
Un cordiale saluto a tutti.

References:
1) Esteban A et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004;350:2452-60
2) Ferrer Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:164-70.
3) Ferrer M et al. Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Lancet 2009; 374:1082-8

NB: Mario, rianimatore della provincia di Varese, mi ha chiesto come preferisco erogare i gas durante CPAP con casco: doppio flussimetro, venturi o pallone reservoir? Mi piacerebbe che i lettori di ventilab fornissero il proprio parere in merito. Possono sia lasciare un commento nello spazio sottostante, sia inviare una mail a ventilab.org@gmail.com .  Potremo così arricchire un prossimo post sulla CPAP con le nostre esperienze personali. Ringrazio in anticipo tutti quanti parteciperanno a questo sondaggio.