In queste settimane sono coinvolto nel trattamento di una serie di casi di ARDS molto impegnativi. E inevitabilmente è questo l'argomento che più mi appassiona in questo periodo. Quindi anche oggi ci occuperemo di ARDS: spero di dare comunque un contributo interessante e prometto che dalla prossima settimana cambieremo argomento.
Cosa ne pensi dell'utilizzo dei corticosteroidi nella ARDS? L'argomento è sicuramente controverso e spesso facciamo scelte di cui non siamo pienamente convinti. Vediamo di fare chiarezza, per quanto possibile.
Esistono solo 3 studi controllati sull'argomento (1-3). Quello più grande (180 pazienti) non mostra differenze di mortalità tra pazienti trattati con cortisone e controlli (1). Gli altri due trial clinici (24 (!) e 91 pazienti), condotti dallo stesso autore, mostrano invece una riduzione della mortalità con l'utilizzo del cortisone (2,3). Un bel problema.
Ma a soccorrerci interviene l'immancabile meta-analisi, pubblicata l'anno scorso, che si conclude affermando che "l'uso di corticosteroidi a basse dosi è associato al miglioramento di mortalità e morbidità ed a una riduzione degli effetti collaterali" (4).
Problema risolto? Credo debbano rimanere molti dubbi. Gli studi considerati nella meta-analisi hanno utilizzato schemi di trattamento diversi tra di loro per dose e durata della terapia ed hanno incluso pazienti con caratteristiche diverse (ed anche uno studio in cui i pazienti non avevano la ARDS!).
Inoltre la percentuale di pazienti con sepsi era molto diversa trai vari studi. E tutti sappiamo che i corticosteroidi possono modificare la mortalità in particolari condizioni di shock settico (5).
Come sempre le meta-analisi si rivelano delle armi a doppio taglio, potenti ed approssimative al tempo stesso!
In definitiva ritengo che per il momento possiamo solo concludere che il cortisone nella ARDS non fa male, forse potrebbe far bene.
Personalmente ritengo opportuno utilizzare il cortisone in pazienti con ARDS che non migliora entro una settimana dall'insorgenza. Uno schema terapeutico ragionevole potrebbe essere 1-2 mg/kg di metilprednisolone al giorno per 2 settimane, 0.5-1 mg/kg nella terza settimana, quindi graduale sospensione nella quarta settimana.
E tu cosa ne pensi?
Bibliografia:
1) ARDS Network. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006;354:1671-84
2) Meduri GU et al. Effect of prolonged methylprednisole therapy in unresolved acute respiratory distress syndrome. JAMA 1998; 280:159-65
3) Meduri GU et al. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS. Results of a randomized controlled trial. Chest 2007; 131:954-63
4) Tang BMP et al. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2009; 37:1594-1603
5) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296-327
Nota finale: Rauf è deceduto per un infarto acuto del miocardio. Proprio quando iniziavamo a pensare di avercela fatta...
Potremmo riservare l'uso degli steroidi ai pazienti in cui è possibile dimostrare la presenza di insufficienza cortico-surrenale, così come a quelli già in terapia cronica con steroidi e a quelli nei quali concomita lo shock settico; oppure a tutti quelli in cui l'ARDS peggiora molto rapidamente (anche prima che sia trascorsa una settimana) nonostante adeguata terapia farmacologica e ventilatoria, nei quali riteniamo che la risposta dell'ospite stia giocando un ruolo patogenetico preponderante. Che ne pensi?
RispondiEliminaIn linea di massima sono d'accordo, anche se con qualche precisazione:
RispondiElimina- nei pazienti con shock settico sarebbe opportuno utilizzare il cortisone solo quando i vasocostrittori iniziano ad essere sempre meno efficaci.
- tipo di steroide, durata della terapia e posologia sono diverse tra ARDS e shock settico. Quindi, se c'è uno shock settico poco responsivo alle catecolaminee associato ad una ARDS insorta da poco, penserei al cortisone per lo shock settico (io uso idrocortisone 100 mg x 3 per circa 5 giorni). Se invece ho una ARDS da 1 settimana, o rapidamente ingravescente, penserei alla terapia di 4 settimane con metilprednisolone come suggerito nel post.
Anchi io in questo periodo sto lottando con ARDS, prima che si cambi argomento ci tengo a inviare un nuovo post sull'argomento.
RispondiEliminaIn reparto due pazienti che ci hanno veramente impegnato con le loro belle ARDS sono stati trattati con CVVH, che si dice tra gli esperti rispetto ad un utilizzo dell'ultrafiltrazione nel trattamento globale dell'ARDS? Che esperienze conoscete?
Purtoppo non so leggere il cinese e da una rapida ricerca (2 min) ho trovato un "articolo" (??!!), 20 pazienti trattatti.
Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2010 Jun;30(6):1316-7, 1320.
Effects of continuous blood purification on hemodynamics and oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome
CONCLUSIONS: Continuous blood purification can increase blood and oxygen supply but has no significant effects on oxygen extraction ratio in ARDS patients.
Nemmeno io so il cinese, chissà forse faremmo meglio ad iniziare studiarlo...
RispondiEliminaAl momento non ritengo che la CVVH sia efficace in quanto tale nella ARDS. Anche l'interesse per la CVVH nello shock settico, dopo alcuni entusiasmi fine anni '90, è totalmente rientrato. Attualmente si stanno esplorando altre metodiche di depurazione extracorporea come la CPFA, ma i risultati non sono ancora definitivi.
Tornando alla ARDS, in caso di insufficienza renale oligurica il paziente è esposto al rischio di ritenzione idrica, edema ed aumento dell'acqua polmonare extravascolare. In questi casi una massiccia rimozione di fluidi può essere fondamentale nel miglioramento della funzione polmonare.
I pazienti con ARDS dovrebbero essere tenuti "asciutti", facendo solo i fluidi necessari ed evitando inutili espansioni volemiche. E se il paziente diventa edematoso possono bastare i diuretici, riservando la CVVH solo ai casi in cui la diuresi spontanea non è sufficiente.
una domanda agli esperti di questo blog:Il cortisone nell'ARDS serve come antinfiammatorio e per bloccare le vari esplosioni citochiniche di questa patologia, giusto? xo' d'altra parte con il suo effetto mineralcorticoide non dovrebbe trattenere liquidi e appesantire un polmone che necessita di essere asciugato? questo teoricamente non potrebbe essere una controindicazione al suo utilizzo soprattutto nella prima fase dell'ARDS?
RispondiEliminaIo in questi giorni sto trattando invece un paziente con shock settico e ALI (BPCO, cuore polmonare cronico, FA cronica, MRSA). All'ingresso (era gravemente ipossico), alla domanda "Gli metto il cortisonico?" ho risposto "Aspettiamo". Bisognerebbe distinguere gli obiettivi: miglioramento della disfunzione polmonare, risoluzione dello shock, come diceva giustamente Beppe nella risposta 2.
RispondiEliminaAnch'io utilizzo il cortisonico se lo shock diviene rapidamente ingravescente (fabbisogno di amine rapidamente in crescita); per l'ARDS credo che il cortisonico ha una indicazione precoce (ad una settimana dall'inizio del trattamento) quando non si risolve od è rapidamente ingravescente. Il lavoro di Meduri del 2007 citato in biblio (cortisonico entro 72 ore dalla diagnosi) è molto promettente ma in realtà mortalità e giorni liberi da ventilazione non raggiungono significatività statistica, anche se la tendenza è favorevole: ecco perchè si può dire che il cortisonico precoce probabilmente male non fa, ma aspetterei altre evidenze per dire che fa sicuramente bene; dall'altra non dimentichiamo che la CRIMYNE riconosce tra i suoi fattori patognetici l'uso di cortisonici (come anche la sepsi, ecc).
Segnalo ad Alan un articolo (sempre di Meduri) per cominciare a trovare una risposta alla sua domanda : Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 983–991, 2002.
Risposta per Alan.
RispondiEliminaLe considerazioni che fai sono giustissime. Ma penso che un approccio così teorico rischi portare in un labirinto di ipotesi dal quale è difficile uscire.
Veniamo ai fatti: i trials clinici che hanno studiato i corticosteroidi nella ARDS non hanno evidenziato un peggioramento della funzione polmonare nei pazienti che sono stati trattati con metilprednisolone. Da questo dato di fatto penso possiamo accettare che l'effetto mineralcorticoide sia assolutamente trascurabile di fronte a quello antiinfiammatorio.
Da non dimenticare infine che nella ARDS è presente una resistenza periferica ai glucocorticoidi: l'uso dello steroide esogeno avrebbe quindi la funzione di riequilibrare il sistema, e non di aumentare le funzioni mediate dai recettori per i glucocorticoidi.
Riallaciandomi ai precedenti commenti mi chiedevo: se comunque l'uso del corticosteroide non "fa male" e che comunque la down-regolazione dell'infiammazione sistemica spesso si associa ad un significativo miglioramento della disfunzione d'organo polmonare ed extrapolmonare perchè non tentare un'utilizzo precoce (entro le 72 ore post intubazione, citate anche nello studio) del farmaco, sperando così di ridurre i tempi di ventilazione meccanica e la conseguente permanenza nell'unità di terapia intensiva?
RispondiEliminaPotrebbe essere un approccio ragionevole in quelle forme di ARDS che appaiono rapidamente evolutive già nei primi giorni.
RispondiEliminagrazie per la solerte risposta!
RispondiEliminaAlberto
Ritengo utile l'uso del Metilprednisolone nella ARDS...non fosse altro per la storica capacità di stabilizzare le membrane biologiche...e poi per i suoi effitti diretti contro la flogosi in generale...oviamente associato opportunamente a tuti i presidi del caso..saluti e auguri di buon Natale.
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