Rauf è un uomo di 41 anni con una ARDS secondaria a polmonite comunitaria.
Il nostro Rauf ci sta mettendo a dura prova. Ha subito mostrato una grave ipossiemia con un rapporto PaO2/FIO2 che oscillava attorno ai 100 mmHg. Abbiamo iniziato una ventilazione protettiva con un volume corrente di circa 400-450 ml (70 kg di peso ideale)ed una PEEP di 20 cmH2O. Con questa impostazione avevamo una pressione plateau di 30 cmH2O associate ad elevati valori di pressione esofagea (25 cmH2O). Quindi pressioni alte dentro agli alveoli (pressione di plateau) e pressioni alte attorno agli alveoli (pressione esofagea): il risultato è una bassa pressione transpolmonare (in questo caso era di 5 cmH2O) e di conseguenza un ridotto stress per gli alveoli. Quindi abbiamo accettato serenamente anche i 30 cmH2O di pressione di plateau.
Dopo alcuni giorni abbiamo raccolto il risultato della nostra condotta: sospendiamo l'ossido nitrico (con il quale ci eravamo aiutati per un paio di giorni), abbiamo un persistente miglioramento della funzione polmonare con un PaO2/FIO2 superiore a 300 (PEEP 15 cmH2O) ed iniziamo la ventilazione assistita con pressure support.
Ma dopo 48 ore nuovo peggioramento, con ipossiemia simile a quella dei primi giorni e necessità di ventilazione controllata con volumi corrente ridotto a 300 ml per mantenere una pressione di plateau a 30 cmH2O. E la radiografia del torace che vedi in alto, eseguita ieri, mostrava la comparsa di un versamento pleurico destro. L'ecografia polmonare, ormai routinaria nei nostri pazienti, stimava il volume del versamento in circa 1500 ml.
E qui volevo arrivare: il versamento pleurico è un reperto non raro nei pazienti in Terapia Intensiva. Come ti comporti di fronte ad esso? Quando e come ritieni opportuno drenarlo? Quali vantaggi ti aspetti?
Nel caso specifico di Rauf avresti drenato il versamento pleurico? Che risultati ti saresti aspettato?
Prossimamente ti racconterò cosa abbiamo fatto noi e come è andata a Rauf. E faremo alcune considerazioni generali sulle implicazioni cliniche di un versamento pleurico nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica e su ciò che ci possiamo aspettare drenandolo.
Nel frattempo mi farebbe molto piacere avere dei feed-back dagli amici che seguono ventilab: quali abitudini e convinzioni hai nel decidere di drenare un versamento pleurico? Sei aggressivo o attendista?
La mia formazione in specialità è stata quella di drenare quasi sempre versamenti pleurici considerati significativi alla radiografia standard del torace (non si usava l'eco-polmone). Dove lavoro ora la tendenza è sicuramente più conservativa. In effetti, ricordo pochi casi in cui il drenaggio del versamento abbia modificato in modo sostanziale la meccanica respiratoria e/o facilitato il processo di weaning. D'altra parte credo che in casi selezionati (per esempio quando la terapia medica e la strategia ventilatoria siano già ottimali, senza aver ottenuto miglioramenti clinici) il drenaggio di un versamento si debba prendere in considerazione (come si fa con terapie non convenzionali come l'NO o la pronazione). Anche perchè con l'ausilio dell'ecografia i rischi di tale manovra sono bassi.
RispondiEliminaUna domanda a proposito di Rauf: parlando con Beppe è emerso che nonostante la ventilazione protettiva il paziente non ha mai sviluppato ipercapnia. quale correlazione esiste fra ipercapnia, spazio morto e prognosi del paziente? Come si misura lo spazio morto al letto del malato?
Grazie
Grazie Alessandro per il commento.
RispondiEliminaRiprenderò le tue considerazioni sul drenaggio dei versamenti pleurici in uno dei prossimi post.
ARDS, ipercapnia, spazio morto, prognosi: è un argomento interessantissimo e complesso. Sarà mia cura cercare di renderlo facilmente comprensibile per tutti gli amici di ventilab.org. Ma per farlo ho bisogno di dedicargli uno spazio più ampio di quanto non possa essere quello di un commento. Risponderò quindi a tutte le tue domande in uno dei prossimi appuntamenti.