Oggi faccio una domanda a tutti gli amici di ventilab.it: come vi sareste comportati con la signora Maria?
Maria è una donna di 77 anni con fibrosi polmonare e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) stadio GOLD IV. Ricordo che GOLD sta per "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease". GOLD è un programma per la prevenzione ed il trattamento della BPCO promosso dai principali esperti della malattia e supportato da National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health e dall'Organizzazione Mondiale della Sanità.
Per definizione la BPCO è una malattia caratterizzata da limitazione al flusso espiratorio non completamente reversibile. Per la diagnosi è quindi necessaria una spirometria che evidenzi un FEV1/FVC < 0.70 dopo l'utilizzo del broncodilatatore. Lo stadio IV è il livello più grave e identifica pazienti con FEV1<30% del valore predetto oppure < 50% con PaO2 < 60 mmHg durante la respirazione di aria (vedi linee guida).
Torniamo a Maria, che si era meritata GOLD IV ed ossigenoterapia domiciliare 24 ore al giorno. Viene ricoverata in Terapia Subintensiva Geriatrica per una riacutizzazione della BPCO. All'ingresso ha febbricola e 17.000 globuli bianchi/mm3 e la radiografia del torace è quella che vedi in alto a sinistra. Sempre la GOLD definisce come riacutizzazione un evento caratterizzato da una modificazione di dispnea, tosse o espettorato. Le cause più frequenti sono infezioni tracheobronchiali ed inquinamento, ma la causa di un terzo delle riacutizzazioni gravi non è identificata.
Dopo due giorni di ventilazione noninvasiva (NIV), Maria è dispnoica con acidosi respiratoria (pH 7.21, PaCO2 76 mmHg). Viene quindi richiesta la valutazione rianimatoria che pone indicazione al ricovero in Terapia Intensiva.
Dopo quattro giorni di ventilazione invasiva, Maria viene estubata dopo aver superato un trial di respiro spontaneo al termine del quale lamenta una lieve dispnea, la PaCO2 è 65 mmHg con 7.44 di pH e la PaO2 55 mmHg con FIO2 0.35. Nonostante dopo l'estubazione la paziente sia stata sottoposta a periodi di NIV, il giorno successivo è reintubata per insufficienza respiratoria.
E così arriviamo alla tracheotomia dopo una settimana di ventilazione invasiva. Anche con la tracheotomia, Maria è sempre tachipnoica (40 atti/min) con bassi volumi correnti (circa 230 ml) e riferisce dispnea quando si riduce il PSV. La frequenza respiratoria diminuisce solo per livelli di PSV di circa 18 cmH2O. La PEEP è mantenuta a 5 cmH2O. Il pH è compensato (pH 7.43, PaCO2 62 mmHg) e la PaO2 è 101 mmHg con FIO2 0.45. Le condizioni generali sono buone, nessun segno di infezione, nessun esame fuori posto, Maria ha uno stato di coscienza ottimale (è una delle persone più squisite che io abbia mai curato), passa in poltrona buona parte della giornata, si alimenta benissimo da sola per os. Ma ogni volta che riduci il PSV o provi un trial di respiro spontaneo arriva sempre la dispnea e la tachipnea con bassi volumi correnti. Quindi nell'arco della giornata cerchiamo di alternare frequentemente periodi di respiro spontaneo/basso PSV con periodi di PSV elevato per fare riposare i mm. respiratori.
Il problema ora è questo: siamo convinti di aver risolto il problema acuto, le condizioni generali sono molto buone, ma non facciamo nessun passo avanti nel weaning dalla ventilazione.
Che fare? Ne riparliamo al prossimo appuntamento su ventilab.it. Nel frattempo prova a pensarci: mi farebbe molto piacere se mi mandassi i tuoi commenti in proposito.
A presto.
Ciao a tutti!
RispondiEliminaQuesto caso mi ricorda alcuni casi che abbiamo avuto qua da noi.
mi vengono in mente alcune (poche) cose:
- per quanto riguarda l'emodinamica, potrebbe esserci un sovraccarico? (dalla lastra non parrebbe e il fatto che tu dica che le condizioni generali sono buone penso che escluda già il problema)
- E' possibile sapere qualcosa di più sulla peep intrinseca? se fosse al di sopra di 5 potrebbe essere utile aumentare la peep per controbilanciare e tentare magari in cpap...
- immagino che la terapia broncodilatatrice, steroidea e metilxantinica sia al massimo..
- dopodichè getterei la spugna e, dopo aver misurato una MIP valuterei una ventilazione domiciliare con la speranza che la fisioterapia, la mobilizzazione, l'alimetazione facciano riprendere un pò di forza muscolare per ridurre le ore di ventialzione.
Mi aspetto comunque il colpo di scena. Aspetto!...
saluti a tutti
Francesco
ciao a tutti!
RispondiEliminaanche a me sarebbe piaciuto conoscere il finale della storia della signora Maria, anche perche' in questo momento nella nostra rianimazione si sta riproponendo una storia simile. e dunque:
signor Giorgio, 78 anni, BPCO a prevalente componente enfisematosa, GOLD IV, ultima spiro 1 mese fa: FVC 78% (2.62l), FEV1 25% (0.67l), ossigenoterapia domiciliare h24, riferita dispnea per sforzi lievi, ma in realtà il sig. Giorgio era ancora piuttosto attivo. arriva in DEA per riacutizzazione della BPCO, con peggioramento della dispnea e acidosi ipercapnica, verosimilmente imputabili a una virosi delle prime vie aeree (riferiti mal di gola e febbricola, senza evidenza di focolai o positivizzazioni di colturali). si tenta ovviamente con la NIV e la CPAP, con cicli protratti ormai da 9 giorni, tutti falliti: sono state cambiate le interfacce (maschera facciale/casco) e le modalità (PSV/CPAP), senza un sostanziale beneficio: persiste l'utilizzo di muscoli accessori e il respiro addominale, Giorgio non riesce a finire una frase e a tratti fatica ad alimentarsi, il pH dell'ega oscilla tra 7.23 e 7.31, tutto ipercapnico, ma tutto sommato resiste, la frequenza respiratoria inchiodata su 20/1'.
ora, che fare?
1. sappiamo bene che una NIV troppo prolungata potrebbe portare a una intubazione ritardata (Giorgio si dichiara d'accordo a eventuale intubazione+ventilazione meccanica+ eventuale tracheo e ventilazione domiciliare, se proprio non ci fosse altra scelta) e cosi' a un grosso peggioramento della sopravvivenza. dall'altra parte, se riuscissimo a evitare l'intubazione in assoluto, i rischi di complicazioni sarebbero molto piu' bassi e l'outcome molto migliore.
2. sembra improbabile uno svezzamento dalla ventilazione meccanica di questo paziente, anche considerato che il "fatto acuto" che l'ha scompensato non sembra poi cosi' rilevante in assoluto (poche secrezioni, pochi indizi che facciano sospettare un'infezione, gli antibiotici non hanno sortito effetto, la terapia broncodilatatrice e' gia' sostanzialmente massimale da giorni), e che quindi l'attuale situazione sembra in massima parte riconducibile al grosso danno polmonare immodificabile dovuto all'enfisema: quale vantaggio, al di là della palliazione della fatica respiratoria, gli porterebbe effettivamente la ventilazione domiciliare? e' sensato (e etico) proporla in questo caso?
3. possiamo inferire dal mancato miglioramento, clinico ed emogasanalitico, in CPAP un'assenza di limitazione al flusso? o sarebbe piu' prudente misurare con una nuova spirometria e magari una manovra di compressione addominale?
4. o, in nome del primum non nocere, conviene aspettare, nutrire, far fisioterapia respiratoria?
a questo punto (il signor Giorgio ed io) aspettiamo ansiosi le vostre risposte!
a presto e grazie
Maria
La nostra Maria uscì viva dalla Terapia Intensiva dopo pochi giorni, andò in riabilitazione e quindi a domicilio. Ho avuto notizia che è morta circa un anno dopo.
RispondiEliminaVeniamo ora Giorgio:
- a mio parere, se lui è favorevole a ricevere trattamenti invasivi, è ora di metterli in azione: intubazione subito e tracheotomia dopo una settimana se non è pronto allo svezzamento . Non lasciarti trarre in inganno dalla bassa frequenza respiratoria: a volte i BPCO, se sono molto ostruiti, hanno flussi bassi che li obbligano a basse frequenze respiratorie.
- La ventilazione domiciliare è uno scenario possibile per Giorgio. Quale utilità? Può campare più a lungo. La BPCO gravissima che ti ho fatto vedere al corso è vissuta un anno e mezzo in ventilazione domiciliare. E' etico o sensato tutto ciò? Questo fa parte (al momento) delle valutazioni individuali delle singole persone. Non sarebbe etico certamente se il paziente non lo volesse, ma se è ciò che lui desidera...beh, si fa...io, su di me, non lo vorrei, ma sono portato a rispettare (senza commentarle) le volontà altrui.
- la CPAP non funziona perchè ha acidosi respiratoria ed ha bisogno di un supporto della pompa respiratoria. Penso che fare spirometrie o manovre di compressione addominale non portebbe a vantaggi pratici rilevanti. Durante lo svezzamento parti con 4-5 cmH2O di PEEP e valutalo alla luce della risposta clinica. A questi pazienti, di solito, non servono PEEP più alte.
- nutrizione e fisioterapia: assolutamente sì, meglio se fatte bene. La prima fisioterapia è non ventilare troppo (per evitare la disfunzione dei mm. respiratori) nè troppo poco (per evitare la fatica cronica). Occhio alle curve ed al paziente.
Ciao Maria, grazie per il commento. Fammi sapere come va a finire.