Ecco il mio commento al post del 20 maggio.
Dalla descrizione del caso si può fare la diagnosi di polmonite (addensamento del lobo superiore destro) da aspirazione polmonare. Spesso si parla di polmonite da inalazione, ma è preferibile utilizzare il termine aspirazione invece che inalazione. L'inalazione infatti si riferisce a gas, vapori o sostanze nebulizzate.
La polmonite da aspirazione non è una ARDS e quindi reclutamenti e punti di flesso non possono avere lo stesso significato. Può darsi che questo quadro possa poi evolvere in ARDS, o per l'estendersi del processo infiammatorio polmonare ad entrambi i polmoni o per l'arrivo al polmone di una fiume di citochine infiammatorie che partono dall'intestino ischemico e dalla conseguente translocazione batterica. Ma per giungere alla conclusione che tutto ciò è accaduto, dovremo aspettare la comparsa di addensamenti polmonari bilaterali. Forse che ciò è accaduto quando si ottiene un PaO2/FIO2 di 60 mmHg con 15 cmH2O di PEEP.
Detto questo, la cosa che mi fa riflettere maggiormente è la pressione di plateau a 33 cmH2O con una normale pressione addominale (12 cmH2O). ARDS o non ARDS, questo ci fa pensare alla possibilità di una pressione transpolmonare eccessiva, quindi ad un elevato stress alveolare. Per ovviare a questo potremmo ridurre sicuramente il volume corrente, aumentando la frequenza respiratoria per non fare scendere ulteriormente il pH. L'acidosi che abbiamo è mista, quindi anche una lenta infusione di bicarbonato (soprattutto se ci fosse insufficienza cardiocircolatoria associata) può essere giustificata. Quanta PEEP? In un caso di polmonite cercherei di ottenere una sufficiente ossigenazione evitando comunque segni di stress alveolare: pressione di plateau > 30 cmH2O, pressione traspolmonare > 20 cmH2O, stress index > 1, ecc..
E dopo avere ottimizzato la ventilazione, penso che la resezione intestinale possa fare miracoli, più di PEEP, volume corrente & Co.
Restano aperti i quesiti su reclutamento e punti di flesso. Ma meritano approfondimenti specifici che vedremo nelle prossime settimane.
Un sorriso a tutti.
In un caso come questo, oltre a ridurre il volume corrente per prevenire il VILI, sarebbe opportuno aumentare la frequenza respiratoria, non solo per evitare di far scendere ulteriormente il pH, ma anche nell'ottica di farlo salire a valori più accettabili, per esempio 7.20 o 7.25: la paziente andrebbe incontro probabilmente ad aumento della sua auto-PEEP rispetto al valore di partenza (con conseguente salita della pressione di plateau), ma potremmo compensare tale incremento riducendo di altrettanti cmH2O la PEEP esterna, in modo da mantenere costante la PEEP totale necessaria a permettere una ossigenazione sufficiente.
RispondiEliminaAbbiamo illustrato tale metodo nell'esaminare uno dei casi clinici all'ultimo corso di ventilazione, ricordate?