Vi propongo un caso clinico segnalato da Francesco, un amico del Corso di Ventilazione Meccanica che lavora a Pinerolo.
"La signora Laura, 73 anni 71 Kg è stata operata d'urgenza il 2/11/09 di emicolectomia sx causa K sigma. Da allora ha vissuto come una limitazione insuperabile il suo sacchetto della colostomia per cui ha deciso, nonostante le perplessità dei famigliari, di farsi rioperare per essere ricanalizzata. Il 30/04/10 è stata ricanalizzata. il 2/5 in corso di gastroscopia per melena, aspirazione di materiale enterico con desaturazione (ega pH 7.13 PaO2 82 PaCO2 62 HCO3 19 assistita in maschera), sopore, RR 40 per cui la paziente viene intubata.
Primo setting in DEA: FiO2 60% peep 8 EGA pH 7,17 PaCO2 58 PaO2 71. Alla radiografia del torace: addensamento lobo superiore destro.
Dopo poche ore entra in rianimazione: broncoscopia con riscontro di " bronchi verniciati di materiale nerastro adeso non aspirabile". Ventilazione bipap FiO2:1 Pinsp (totale) 28 peep 10 rr 16 I:E=1:2. Reclutata con scarso beneficio, curarizzata, peep aumentata a 14. EGA: pH 7.15 PaCO2 65 PaO2 65 HCO3 19.
Curva pressione volume: nessun flesso o forse uno intorno a 10 cmH2O. Si imposta la peep a 10 ma con desaturazione mostruosa per cui si ripassa a 15. Si pone in IPPV 420x 20 FiO2 1 peep 15. I:E=1:1 Plateau 33 autopeep 2 EGA: ph 7.13 PaCO2 60 PaO2 60 HCO3 19. IAP 12. Subito dopo la paziente va in sala dove viene sottoposta a resezione per infarto intestinale.
Avreste fatto qualcosa di diverso? Cosa ne pensate del reclutamento? come mai a volte (spesso con il nostro ventilatore che fa la curva a flusso lento), non si vede alcun flesso?"
Francesco ci propone la discussione del caso ed alcune domande. Sarà mio piacere rispondergli la prossima settimana, gli spunti sono veramente molti. Mi farebbe piacere che anche qualche altro amico di ventilab e del Corso di Ventilazione Meccanica si sentisse a proprio agio nel commentare questo caso, fornendo i propri suggerimenti o aggiungendo altre domande.
Per ora mi limito a ringraziare di cuore Francesco ed a complimentarmi con lui. Questa sua collaborazione a ventilab.it aiuta a far crescere il sito ma soprattutto se stesso: sicuramente sarà sempre più efficace e competente mantenendo un atteggiamento attivo verso gli argomenti discussi al Corso di Ventilazione Meccanica.
A presto.
PS: Aspetto qualche altro commento al post del 13 maggio prima di presentare le mie considerazioni.
E' descritto che l'assenza del punto di flesso inferiore si associ a scarsa reclutabilità alveolare, e che questo fenomeno caratterizzi prevalentemente le forme di ARDS primitive, cioè causate da danno polmonare diretto, come nel caso della Sig.ra Laura.
RispondiEliminaRicordiamo anche che i punti di flesso che normalmente osserviamo sono quelli della relazione pressione-volume dell'apparato respiratorio e non del polmone. Detta così può voler dire poco per i non esperti (e per quelli che non hanno fatto il corso di ventilazione...), ma presto dedicheremo un approfondimento anche alla partizione della meccanica respiratoria tra torace e polmoni.
RispondiEliminaInoltre il significato fisiopatologico dei punti di flesso è ben lungi dall'essere inequivocabilmente chiarito. Paradossalmente il razionale clinico è migliore di quello fisiologico: esistono infatti studi clinici che hanno dimostrato una riduzione della mortalità quando la PEEP è impostato sul lower inflection point in associazione ai bassi volumi correnti.