Un paziente con ARDS, dopo un iniziale miglioramento, ha un aggravamento dell’insufficienza respiratoria. Contestualmente presenta elevati valori di pressioni venose, l’ecografia addominale rileva dilatazione della vena cava e segni di fegato da stasi. Ha versamento pleurico bilaterale e l’ecocardiogramma mostra dilatazione delle cavità cardiache destre con ipertensione polmonare.
La diagnosi che possiamo fare è quella di scompenso ventricolare destro (cuore polmonare) acuto secondario ad ipertensione polmonare. E la ARDS è un fattore determinante nella genesi dell’ipertensione polmonare e quindi dello scompenso destro.
In questi casi la scelta della PEEP richiede di conciliare esigenze opposte. Alti valori di PEEP (circa 15 cmH2O) si associano ad aumento della sopravvivenza nella maggior parte dei pazienti con ARDS (1). Ma la medicina intensiva dovrebbe andare oltre la cura del “paziente medio" ed adattare i trattamenti al paziente che abbiamo realmente di fronte. La scelta di 15 cmH2O di PEEP può essere buona quando iniziamo a ventilare un paziente con ARDS, ma deve poi essere “personalizzata” sulla risposta clinica e sulla meccanica respiratoria del paziente.
Nei pazienti con scompenso ventricolare destro secondario ad ARDS la riduzione della PEEP si associa ad un miglioramento della funzione sistolica destra ed un aumento della portata cardiaca (2,3). La riduzione della PEEP dovrebbe quindi essere considerata ogni volta che i segni di scompenso ventricolare destro sono rilevanti. Come nel nostro paziente. Anche l’ipercapnia peggiora la funzione ventricolare destra e dovrebbe essere evitata (3). La ventilazione protettiva deve quindi essere reinterpretata alla luce delle necessità emodinamiche.
Il trattamento emodinamico del cuore polmonare acuto dovrebbe evitare sovraccarichi di fluidi ed eventualmente associarsi all’uso di inotropi quali la dobutamina (4). L’ipervolemia può aumentare la dilatazione del ventricolo destro, peggiorando come conseguenza la funzione ventricolare sinistra (4) (vedi figura). E pensare che la tradizione orale spesso incoraggia l’ipervolemia negli scompensi destri…
Evidentemente in questi casi è vivamente raccomandabile il monitoraggio della portata cardiaca.
Tutto questo può essere fatto in qualsiasi Terapia Intensiva. E se non fosse sufficiente, possiamo somministrare l’ossido nitrico per via inalatoria (5). Non curiamo la malattia, ma possiamo fare superare al paziente i giorni più critici dell’insufficienza ventricolare destra. I centri che non dispongono di questa tecnologia possono quindi considerare un trasferimento precoce del paziente.
Il caso clinico è stato suggerito da Maria Angela, una collega che ha partecipato all’ultima edizione del Corso di Ventilazione Meccanica. Grazie Maria Angela per il contributo.
Bibliografia
1)Briel M et al. Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2010; 303:865-873
2) Schmitt JM et al. Positive end-expiratory pressure titration in acute respiratory distress syndrome patients: Impact on right ventricular outflow impedance evaluated by pulmonary artery Doppler flow velocity measurements. Crit Care Med 2001; 29:1154-1158
3) Mekontso Dessap A et al. Impact of acute hypercapnia and augmented positive end-expiratory pressure on right ventricle function in severe acute respiratory distress sindrome. Intensive Care Med 2009; 35:1850-1858
4) Haddad F et al. Clinical Importance, and Management of Right Ventricular Failure Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease, Part II: Pathophysiology. Circulation 2008; 117;1717-1731
5) Inglessis I et al. Hemodynamic effects of inhaled nitric oxide in right ventricular myocardial infarction and cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol 2004; 44:793-798
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