PEEP e reclutamento polmonare fanno parte della nostra vita quotidiana.
Da un lavoro pubblicato da Gattinoni et al. nel 2006 (1) possiamo imparare alcune cose:
- la quantità di polmone potenzialmente reclutabile è estremamente variabile nei pazienti con ALI/ARDS (da 0 a 50% dell'intero polmone);
- una PEEP di 15 cmH2O consente di riventilare circa il 50% del polmone potenzialmente riventilabile;
- più è grave l'insufficienza respiratoria più è probabile una elevata quantità di polmone potenzialmente reclutabile;
- l'aumento della compliance dell'apparato respiratorio e la riduzione dello spazio morto dopo il passaggio da 5 a 15 cmH2O di PEEP spesso depongono per una elevata quantità di polmone potenzialmente reclutabile.
3 immediate implicazioni cliniche sono:
- non esiste una quantità di PEEP adatta per tutti i pazienti con ALI/ARDS;
- un primo approccio empirico è di utilizzare PEEP più alte nei pazienti con PaO2:FiO2 più basso;
- la misurazione di compliance e spazio morto ci può essere utile per valutare gli effetti della PEEP sul reclutamento alveolare.
A presto, per cercare di rendere questi messaggi di semplice e pratico utilizzo quotidiano.
1) Gattinoni L et al. Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2006; 354:1775-86
Molto interessante, secondo me, la distinzione concettuale tra "reclutamento alveolare anatomico" (quello evidenziabile alla TC, per esempio) e "reclutamento alveolare funzionale" (quello che avviene solo se la PEEP non compromette la perfusione delle unità alveolari che ha reclutato, cioè se il rapporto ventilazione-perfusione è effettivamente migliorato).
RispondiEliminaForse nella pratica quotidiana sarebbe opportuno ricorrere più frequentemente alla TC del torace per stimare il potenziale di reclutabilità alveolare dei pazienti affetti da ARDS e guidare i clinici nell'utilizzo della PEEP.
Gli obiettivi della ventilazione in un ARDS sono mantenere un'ossigenazione sufficiente (PaO2 > 55 mmHg), un pH accettabile (> 7.20-7.25) riducendo le possibilità di VILI. Faccio veramente fatica a vedere l'utilità della TC, a fronte dei rischi connessi, nel modulare la ventilazione. Interessantissima invece la prospettiva che apre nella comprensione di ciò che accade dentro il polmone.
RispondiEliminaLa TC potrebbe forse aiutare a scegliere un valore di PEEP più adeguato proprio per ridurre le possibilità di VILI (quello da tidal derecruitment), anche se è un'ipotesi da verificare.
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